本文作者：莫志硕，中山大学附属第三医院感染科主治医师
痒，我们每个人都有经历过。痒，怎么办？挠呗！然而有一种痒，却会真真切切地“痒死个人”。
妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP），主要发生在妊娠的中晚期，80%的病例出现在孕30周之后，主要的表现是皮肤瘙痒，实验室检查发现有胆汁酸升高。国外报道发病率0.1%～15.6%不等，也就是说发病率最高的人群中，每6个孕妇就有1个会得ICP。
1、为啥会得这病？该病于1883年由Ahlfeld首次详细报道，尽管经过大量的研究，但是对于该病的病因及发病机制等均仍未明确。目前考虑与以下因素有关：
- 遗传因素
目前已经发现ICP有家族遗传性倾向，其中ABCB4这个基因的突变与ICP的发病有关。
- 激素因素
ICP主要发生在妊娠晚期，可能的因素就是妊娠晚期孕妇体内雌激素水平明显升高；双胎妊娠时的雌激素水平高于单胎妊娠，因此双胎妊娠时，ICP的发生率更高。亦有研究发现孕激素与ICP发病有关。
- 环境因素
ICP的发病有区域性。在欧洲，智利、瑞典、芬兰及波兰等地方发病率较高，我国则在长江流域地区发病率较高，上海、重庆及成都等地的发病率3%～7%之间。同时有研究发现，天气寒冷的时候，ICP发病率会增高。
2、有什么表现？ICP孕妇最主要的临床表现就是瘙痒。瘙痒时由于患者的搔抓，会留下皮肤抓痕。一般来说，孕妇在整个孕期期间不同程度瘙痒的发生率约为20%。ICP引起的瘙痒需要与其他各种疾病引起的瘙痒相鉴别，而ICP引起的瘙痒有其特点：
- 瘙痒常为持续性，夜间尤其明显。
- 瘙痒主要部位为手掌和足底。
- 一般不会有皮疹，当然，由于搔抓引起的皮肤抓痕除外。
瘙痒可以在实验室检查指标异常之前出现，也就是说当孕妇出现瘙痒时，检查发现相应的抽血指标是正常的话，并不能完全排除ICP的可能，必须密切随诊以及复查相关指标。
除了瘙痒之外，ICP患者还可以出现食欲不振、脂肪泻等脂溶性消化不良症状；10%～15%的患者可出现轻度黄疸。少部分孕妇由于该病导致维生素K1缺乏，从而引起凝血功能异常，通过补充维生素K1即可纠正。
ICP引起的严重瘙痒让人坐立不安、辗转反侧、夜不能寐、茶饭不思，说得严重一点，就是“痒不欲生”。尽管这种痒如此让人难受，但是对孕妇来说，ICP是良性疾病，孕妇的预后绝大多数都是良好的，生产后该病自然缓解。不过ICP对于胎儿没有这么仁慈。
3、对胎儿的危害这里先讲一个知识点，叫做胎盘绒毛间隙。
胎儿生长发育所需要的一切营养物质以及氧气，均来自于母体；而胎儿的代谢废物需由母体代为排泄。
两者之间的物质交换并不是直来直往的，需要通过胎盘这个组织。而胎盘绒毛间隙就是充当着一个农贸市场的作用，双方在此进行物质交换。
当孕妇血清中胆汁酸升高，使胆盐沉浸在胎盘的绒毛间隙当中，导致绒毛间隙狭窄。绒毛间隙狭窄，等于农贸市场的场地被挤压，影响市场的交易量，导致有用的东西供应不足，有害的东西又运不走，从而引起胎儿一系列的并发症，例如羊水污染、胎儿窘迫、早产，甚至死胎。
而这种胎儿死亡可能是毫无征兆下出现的。想象一下，这一刻胎儿在宫内还好好的，一家子人都在喜悦中布置宝宝的房间，下一刻可能胎儿就突然死亡了。
4、药物治疗
对于ICP的治疗，主要目的在于缓解孕妇症状以及预防胎儿出现并发症，甚至死亡。
对于治疗药物的选择，总的来说，并没有明确有效的药物。根据目前国内外的研究，好几款药物均有研究报道其有效性，但仍缺乏大样本的临床研究提供确切证据。
哪些孕妇更容易患ICP？
- 有慢性肝胆基础疾病患者（如慢性病毒性肝炎，胆囊炎，胆囊结石），口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；
- 有ICP家族史；
- 双胎妊娠；
- 前次妊娠有ICP病史，再次妊娠的复发率高达40%-70%；
- 人工受精孕妇，其ICP发病风险也会相对增加（但没有确切的证据）。
是否需要提前终止妊娠？
国内指南根据生化学检查的水平、临床症状及有无其合并症等，将ICP分为轻度及重度。
- 轻度：①血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；②临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。
- 重度：①血清总胆汁酸≥40μmol/L；②临床症状：瘙痒严重；③伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；④早发型ICP
对于有ICP的孕妇，终止妊娠是治疗瘙痒最有效方法。分娩后，快的话几分钟内瘙痒症状即可缓解，大多数在24～48小时内缓解。然而，考虑是否提前终止妊娠，应该根据孕周、病情以及胎儿情况等综合考虑。
我国发表于2015年《中华妇产科杂志》的相关指南，其意见如下：
- 轻度ICP：孕38～39周左右终止妊娠。
- 重度ICP：孕34～37周终止妊娠，根据治疗反应，有无胎儿窘迫双胎或合并母体其他并发症等因素综合考虑。
国外对于提前终止妊娠的指征放得比较宽：
- 对于ICP患者，安排在妊娠36周分娩；
- 对于在孕37周后诊断的ICP患者，则得出诊断后就立即安排分娩；
- ICP患者孕36周前分娩的指征包括：母体持续存在难以忍受的瘙痒，且经药物治疗无缓解；黄疸；或有ICP所致胎儿在胎龄36～37周时死亡的既往史且本次妊娠ICP复发。
备注：这种对于分娩时机的把握的不同，可能由于所选取的研究资料不一样有关，也可能跟国内外对于提前分娩胎儿的治疗及护理水平有关。
选择何种分娩方式？
阴道分娩指征：
- 轻度ICP；
- 孕周＜40周；
- 无其他产科剖宫产指征。
剖宫产指征：
- 重度ICP；
- 既往有ICP病史，并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；
- 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；
- 合并双胎或多胎，重度子痫前期等；
- 存在有其他阴道分娩禁忌者。
