——王雪芬/文
剖宫产属于非常规生产方式，换句话说，是万不得已，不具备自然生产的条件，才选择的非常规生产方式。怕痛等可以选择无痛分娩，而不是选择剖宫产。很多人认为一剖了之，殊不知，这只是开始。比如这个案例，怀了二胎最终却只能选择流产，就是当年剖宫产惹祸。
今年过年，张女士格外高兴，四年前她剖宫产生下一个女儿，如今活泼可爱，最近又刚发现自己怀上了二胎。全家人和所有准二胎的家庭一样，盼望着猪宝健康顺利的诞生，沉浸在幸福之中。
大年初四张女士发现阴道有少量暗红色的液体流出，她以为和大多人孕妇一样，怀孕初期会阴道出血。并没特别在意。倒是张女士的丈夫不放心，于是带她来河南省人民医院产科找到该科主任医师王瑜咨询。
临床经验丰富的王瑜询问张女士病情后，立即给她做彩超，发现张女士此次怀孕不一般，孕囊着床在子宫原疤痕处，是较难处理的异常妊娠。不光不能继续妊娠，即使流产也比较麻烦。盲目手术有可能会导致阴道大量出血、子宫瘢痕部位的破裂，甚至可能会危及生命。
还好发现早，尽早处理，胚胎小，对子宫瘢痕的侵蚀越少，损伤就越小。瞬间，张女士内心崩溃，她盼望的猪宝不能久留了，只能住院流产。
王瑜主任带领的医生团队徐亚辉、梁菲、闫珺等细心认真的为她进行一系列的相关检查，并根据病情制定了治疗方案。程相红护士长带领的护士团队为她细心贴心护理并不断开导她，减轻她的顾虑。
经过几天的药物治疗，充足的术前准备及手术备血，张女士终于在彩超引导下做了“清宫术”。经过约10分钟紧张有序的工作，“异位”的妊娠囊被取出来了，术中经过顺利，出血约200ml。
王瑜说：这个情况确实很凶险，我们做好了术前的评估工作，也做好了发生各种情况的应对措施。
随着剖宫产率的逐步升高，再加上二胎政策的逐步放开，我国的剖宫产瘢痕处妊娠的发生率也在上升。据不同资料报道，剖宫产瘢痕处妊娠占有剖宫产史的妊娠妇女的0.5-1‰ 。
那么什么是子宫剖宫产瘢痕处妊娠呢？
王瑜说，孕妇在接受剖宫产手术时，医生会在子宫上开个口，取出胎儿后再进行缝合，因此会留下瘢痕。这个地方常常有微小的裂隙，宫腔和黏膜层不完整，肌肉层之间可有缝隙，胚胎如果刚好在附近着床，就像一颗种子一样向肌肉层生长，生出根须通过缝隙把肌肉撕开。根据胚胎生长的位置和延伸的方向将妊娠的结果分为两种，一种胚胎向宫腔中生长，这种情况往往可以继续妊娠，但是存在前置胎盘，胎盘植入、早产、孕期产时大量出血等中晚孕期的妊娠并发症。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长，侵蚀肌层，在早孕期可出现出血、流产、胚胎停止发育等一系列并发症，度过早孕期可出现中晚孕期的子宫破裂，穿透性胎盘植入，引发大出血，危及患者生命安全，这种情况是不建议继续妊娠的。
根据瘢痕处妊娠囊的生长方向以及妊娠囊周围子宫肌层的厚度与膀胱的关系分为三型：
Ⅰ型：妊娠囊大部分位于宫腔内，部分着床与瘢痕处，肌层厚度大于3mm,妊娠囊变形、拉长、下端呈锐角，瘢痕处见低阻血流；
Ⅱ型：肌层厚度小于等于3mm,余同上。
Ⅲ型：完全着床与子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸；宫腔及颈管内空虚；肌层明显变薄或消失，小于等于3mm；低阻血流；
因此，有剖宫产史的妊娠妇女，应早期超声明确孕卵着床位置 ，发现剖宫产瘢痕妊娠患者应该在明确诊断后尽早处理。根据患者年龄、病情、超声显像、血HCG水平以及对生育的要求等，可有以下治疗方案。
1.期待治疗
主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。如果继续妊娠者应充分告知妊娠风险及孕期注意事项。
2. 药物治疗
常用的药物为MTX和米非司酮适用于一般情况良好的各种类型的瘢痕妊娠及手术前后的处理。
3. 局部穿刺
适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。促使瘢痕处的胚胎停止发育。
4.手术
（1）负压吸宫或刮宫术：对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例或在药物治疗满意后的病例，可以在彩超监视下行刮宫术。术前应备有急救方案。
（2）子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞24小时后在彩超监视下行刮宫手术。
（3）腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术、经阴道局部切开取囊及修补术、髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎后局部切开取囊及修补术。
（4）子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。
上述患者虽然分型为Ⅱ型，但是胚胎已停止发育，在充分术前药物预处理及与患者有效沟通的基础上，采取了较简单的清宫术。以上的各种方法，在既往的病例中我们根据患者的评估情况都曾使用并取得了满意的效果。
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