分娩期间和产后使用药物镇痛或者麻醉是常有的操作，现有的医学临床麻醉的文献更多关注于：
分娩期间麻醉药物是否会通过胎盘进入胎儿循环以及剂量。
母乳喂养期间，使用于母亲的麻醉药物是否会通过母乳喂养进入婴儿体内以及剂量。
只有非常少的研究直接着眼于缓解分娩疼痛的不同方法对于母乳喂养结局的影响。早期发表的文章，由于文化传统，药物，临床技术和实验设计的局限性，对于现今的临床指导意义有限，甚至有误导作用。现阶段，确实有一些近期试验着眼于不同硬膜外麻醉技术和药物剂量，研究其对于母乳喂养结局的影响，但由于临床技术发展很快，很多实验还没有观察到长期结果，就涌现出新的技术，难于总结出着眼于整体预后的长期结果。
同时，母乳喂养的母亲进行外科手术，麻醉对其影响的科学研究比较少。这方面的建议主要集中在麻醉药物的特性上，很少的研究着眼于麻醉药物在母乳内的水平和对婴儿的影响。
本文分为上中下三篇，分别阐述分娩前后（包括经阴道分娩和剖宫产）母亲的镇痛/麻醉药物使用、产后镇痛药物和母乳喂养的关系，以及哺乳期女性外科手术当中的麻醉药物使用与母乳喂养的兼容性。
哺乳期母亲外科手术的麻醉/镇静药物使用
母亲在麻醉中使用药物对哺乳婴儿的影响取决于许多因素，包括药物使用类型，剂量，婴儿的年龄，婴儿状态是否稳定，哺乳时长，婴儿清除少量麻醉药物能力。麻醉药物对大一点的婴儿很少或没有影响，但对于新生儿，特别是早产或有呼吸暂停的新生儿可能有潜在影响。现有研究证实，母体接受的麻醉药物，通过母乳进入新生儿体内的剂量极低。所以提倡，只要母亲可以自如活动，就可以进行母乳喂养。
足月新生儿或者较大月龄婴儿的母亲
只要她们清醒，稳定，警觉，通常可以尽早恢复母乳喂养。母亲恢复到正常的精神心理状态是一个标志性特点，代表药物在血浆当中的水平非常低，不再对母亲产生影响，可想而知进入母乳当中的水平也就更低。为了母亲的安全，区域麻醉优于全身麻醉。
早产未足月的婴儿
或者其他有问题的婴儿的母亲
具体评估母婴状态来决定，在清醒警觉时哺乳同时密切关注婴儿状态，如果婴儿有呼吸暂停、低血压或张力减退时，在恢复喂养前，建议中断母乳喂养 12-24小时。
哺乳期母亲的手术
如果母亲仅需要使用单次剂量镇静和镇痛药物（例如拔牙或其他手术），只要母亲清醒和稳定就可以母乳喂养。使用短效药物如芬太尼、咪达唑仑等可能更好，单次剂量的哌替啶或安定也不太可能影响到母乳喂养的婴儿。
如果母亲需要整形手术，如抽脂，需要大剂量的局部麻醉药(利多卡因)，在恢复母乳喂养前，建议泵出和丢弃最初12小时的母乳。
部分麻醉药物及其评价
药物
评价
哺乳建议
用于麻醉诱导的药物异丙酚，咪达唑仑，依托米酯，硫喷妥钠
进入母乳量很低，血浆分布相极短（几分钟），转运至母乳量几乎低至零
清醒时可以立即哺乳
吸入麻醉药物例如疝气
报道很少，血浆分布相短暂，在母乳当中水平几乎为零
清醒时可以立即哺乳
氯胺酮
没有哺乳期母亲的报道，成人使用后会出现分离麻醉的效果，有年龄相关性
建议避免使用，使用后视母亲状态而决定
特殊局麻药物例如布比卡因和罗哌卡因
口服吸收差，母乳中浓度非常低
清醒时可以立即哺乳
部分镇痛药物及其评价
药物
评价
哺乳建议
阿片类镇痛药
吗啡
转运至母乳剂量有限，口服利用度差，被认为是哺乳母亲的理想镇痛药
清醒时可以立即哺乳
哌替啶
转移到母乳量很低（母体体重调整后剂量1.7-3.5%），但哌替啶及其代谢物（去甲哌替啶）均有导致新生儿剂量相关镇静的报道。应该避免在分娩和产后镇痛中使用（除非分娩可能在1小时内完成，才可使用）。
清醒时可以立即哺乳，但须关注婴儿状态。如果母亲接受重复剂量的哌替啶，应密切监测婴儿可能出现镇静，紫绀，心动过缓，和癫痫发作的表现。
瑞米芬太尼
数据少，半衰期很短，甚至没有发现宫内胎儿镇静的情况，可以安全使用
清醒时可以立即哺乳，对于母乳喂养的母亲来说，可能是短小手术时的理想镇痛药物。
芬太尼，舒芬太尼
有研究证实手术后2小时，母乳内芬太尼的量极低，通常测不到。舒芬太尼没有明确数据发表，但其过程与芬太尼相似
清醒时可以立即哺乳
纳布啡/丁丙诺菲
转运至母乳的水平非常低，在特殊情况下使用
如果使用，应注意母亲和婴儿的精神心理反应（3%）
二氢可待因酮
有罕见并且与剂量相关的几例新生儿镇静的报道，每天多次给药可能导致母乳喂养婴儿镇静。
如果哺乳母亲使用，应该在控制疼痛的前提下使用最低剂量，并关注婴儿状态。
可待因
有哺乳母亲使用后导致新生儿死亡的报道，建议使用后密切监测，部分母亲是可待因快速代谢者，体内可待因代谢产物吗啡的水平可以显著升高甚至达到婴儿中毒剂量
哺乳母亲慎重使用可待因，如果使用确保低剂量，并关注婴儿状态。
羟考酮
有研究测定母乳内羟考酮含量平均约58 µg/L（婴儿体重调整后母亲剂量的1.5 - 3.5%）。最近的一项回顾性研究表明，如果母亲使用羟考酮，有1/5的母乳喂养的婴儿会出现中枢神经系统的抑制。
如果母亲无神经系统症状，则可以在密切关注婴儿困倦程度下哺乳，如果母亲困倦，则婴儿可能处于高风险。
小结：无论何种阿片类镇痛药都需要考虑使用的剂量。使用过高剂量阿片类药物母亲的婴儿，应密切监测镇静和呼吸暂停的情况。如果母亲孕期使用过这类镇痛药，最初的风险可能在某种程度上小一些，因为婴儿已经耐受。
非甾体抗炎药
布洛芬
被认为是理想的，中效的镇痛药。其转运至母乳的剂量几乎低至零
清醒时可以立即哺乳
酮络酸
强效的镇痛药，转运至母乳的剂量极低，没有镇静的特性。有抑制血小板功能，出血患者术后使用可能会有某些风险，关于这一点仍有争议，FDA反对使用于哺乳期母亲。
如果没有出血的风险，酮络酸很少导致母乳喂养的母亲和婴儿并发症。清醒时可以立即哺乳
塞莱昔布
转运至母乳的剂量极低（小于体重调整后母体剂量的0.3%）
清醒时可以立即哺乳，短期应用是安全的
萘普生
转运至母乳的剂量低，但是有报道长期使用后，在部分婴儿胃肠道有分布
清醒时可以立即哺乳，短期应用是安全的
小结：由于可以缓解子宫痉挛收缩痛，顺产后单独使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或剖宫产后与阿片类镇痛药物合用可以改善疼痛管理。非甾体抗炎药通常对母乳喂养是安全的，并有助于减少控制疼痛所需的阿片类镇痛药物总剂量
总 结
分娩镇痛和剖宫产麻醉对母乳喂养结局影响、哺乳母亲外科手术麻醉后对母乳喂养结局影响的研究还较为缺乏，如有进一步研究将有助于找出对哺乳母亲和婴儿合适的支持措施。早产儿和不稳定婴儿的特殊研究还很缺乏，这使得我们在给出是否哺乳的建议时缺乏足够的依据。
母乳喂养需要多学科共同努力，提高母亲及其家庭，产科医生，助产士，麻醉医生，新生儿科医生等所有围生期参与者对母乳喂养的认识程度，未来需要设计出更严谨的实验评价各种镇痛/麻醉相关医疗干预的远期结果，不断修正我们的临床流程。
封面来自pixabay
作者简介叶新，和睦家医院麻醉医生。
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