编译 / 赵哲维
命途多舛的扁桃体
扁桃体内含有丰富的T淋巴细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞生发中心等大量淋巴组织，主要通过抗原呈递起到一个免疫获取或免疫预防的作用。作为人体内最容易触及的黏膜相关淋巴组织系统，其在外界食物、气体必经之路——咽部，起着一夫当关万夫莫开的特殊防御作用。
尤其在6岁之前，更是扁桃体发挥免疫功能最主要的时期，腭扁桃体也在那个时候出现生理性增生，甚至发展为腺样体肥大。然而好景不长，过了6岁之后，扁桃体就开始慢慢退化，其内淋巴组织也逐渐被临近的肌肉组织分隔为或多或少的一些小囊，免疫功能逐渐弱化。
扁桃体（来自10岁孩子）切片的HE染色，可见大量淋巴滤泡
不存在的慢性扁桃体炎？
关于扁桃体炎的说法，在英语中就有许多不同的表达，临床应用过程中也存在一定的混淆和混乱。
急性扁桃体炎：急性扁桃体炎通常是指病毒或细菌感染导致的扁桃体炎，常伴有吞咽痛、扁桃体红肿伴或不伴渗出、颈部淋巴结肿大、发热＞38.3℃等表现。而单纯的持续24-48小时的吞咽痛，常常为上呼吸道病毒感染（感冒）的前驱症状，是不能作为急性扁桃体炎的诊断标准的。
慢性扁桃体炎：相对来说，慢性扁桃体炎则是一个比较有争议的概念，虽然无论是国内还是国外，慢性扁桃体炎的概念都比较常见，但有文献认为其存在一定的误导倾向。因为事实上，在充分治疗和粘膜重建后，并不存在真正的慢性扁桃体炎能够持续症状4周以上，因此称之为慢性复发性扁桃体炎更为准确。
而急性复发性扁桃体炎，则常见于多种病原菌导致的扁桃体炎，在停用抗生素后几周出现复发的情况。
病毒/细菌难分清
急性扁桃体炎是一个临床诊断，常常通过上述典型的病史、体征、临床表现，有经验的大夫在门诊既可以作出诊断，而更重要的是鉴别感染源。通常来说，病毒性扁桃体炎除了疼痛和发热外，咳嗽、声音嘶哑、鼻涕等症状更为突出，而细菌性扁桃体炎则更多的表现为淋巴结肿大、化脓或渗出性扁桃体炎、发热＞38.3℃。
乙型溶血性链球菌是其中最常见的致病菌，链球菌抗原检测是最方便准确的检验方式，虽然敏感性一般，但特异性高达98%。
在扁桃体炎早期，要鉴别病毒性、细菌性感染是最困难的，尤其是在97.5%的扁桃体炎病人（包括细菌性扁桃体炎）中，都能发现至少一种病毒检测阳性（腺病毒和副流感病毒最为常见）。而这些病毒常常是临床隐匿存在的，因此通过快速筛查等方式，常常导致较高的假阳性结果。
常见诱因
儿童扁桃体增生，常常由于慢性经鼻呼吸受阻或长期经口呼吸（鼻甲骨肥厚、鼻中隔偏曲等），长期受未经过滤的干冷空气刺激，扁桃体粘膜干燥、增生，并容易产生感染。
此外，对上呼吸道的粉尘、霉菌等物质过敏，也会导致扁桃体及上呼吸道粘膜的慢性炎症。值得注意的是，这些常年受过敏困扰的患者也常常容易患上呼吸道或扁桃体的感染。
龋齿也是导致复发性扁桃体炎的重要原因。长期经口呼吸及反复的扁桃体炎本身也可以导致牙周疾病和龋齿的发生，形成恶性循环。而相反的，如果手术切除全部或部分扁桃体，则还可以有效控制孩子反复发作的口腔疾病。
切？还是不切？
切还是不切，这是一个问题。切多少还是全切，这是另一个问题。
对于复发性扁桃体炎，可以根据频率、严重程度及并发症进行评估，大部分指南都采用Paradise标准。
Paradise等在1984年做的一项研究发现，当严重的复发性扁桃体炎：
1、每年发作7次或以上；
2、每年发作5次或以上，连续2年；
3、每年发作3次货以上，连续3年；
满足三条中任意一条时，行扁桃体全切术可以有效改善症状。最近的大型临床研究也证实，在不满足Paradise标准的患儿组中，行扁桃体全切术术后复发次数等与对照组并无明显差异。
而对于急性（化脓性）扁桃体炎来说，研究表明，仅对于部分患者，扁桃体切除术可以预防术后两年内再次复发。对于症状更轻的咽喉炎或扁桃体炎，扁桃体切除术则受益更微。考虑到扁桃体在12岁前的免疫功能，切除术本身带来的伤害更高于收益。因此总的来说，急性扁桃体炎不推荐手术治疗。
也正是考虑到扁桃体其早期较为重要的免疫功能，欧洲等地区在治疗扁桃体增生或一小部分扁桃体炎更倾向于部分切除术而非全切术。一些文献研究也发现，部分切除术相比于全切术，术后并发症如复发扁桃体炎、扁桃体周围脓肿等发生率未见明显异常。
非手术治疗
对于不需要手术治疗的急性扁桃体炎，又该如何处理呢？
通常来说，急性扁桃体炎（伴或不伴乙型溶血性链球菌感染），都是一个自限性疾病。只有在高度怀疑或证实有乙型溶血性链球菌感染时，才会使用抗生素。不恰当的使用抗生素可能导致细菌耐药性增加。因此用药时需要严格根据临床证据指导用药，而不是根据患儿或家长意愿（这点在国内可能是较难的一环）。
如果怀疑或确诊EBV感染，则需要让患儿休息，充分静脉补液、阵痛、退热是治疗的重点。由于潜在的肝毒性，对乙酰氨基酚是不推荐使用的。而由于交叉反应的皮疹（发生率约90%），氨苄西林也不推荐使用。抗生素方面，阿昔洛韦尚未证实其在扁桃体炎方面的临床疗效。
此外，如果扁桃体太大，阻塞气道，影响呼吸，可以使用类固醇激素抗炎、缩小扁桃体。
研究表明，无论在成人还是孩子中，口服或肌注糖皮质激素都起到了不错的效果，并且副作用较小。
资料来源
[1]Clinical practice guideline: tonsillitis I.Diagnostics and nonsurgical management. Jochen P. Windfuhr, Nicole Toepfner, etal. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Apr;273(4):973-87.
[2]Tonsillitis and sore throat in children. KlausStelter. Head and Neck Surgery 2014, Vol. 13, ISSN 1865-1011.
[3]Tonsillectomy or adenotonsillectomy versusnon-surgical treatment for chronic /recurrent acute tonsillitis. Burton MJ etal. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 19
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