编译 / 宋爽
癫痫是儿童常见的神经系统疾病。外科治疗可用于抗癫痫药物治疗效果不佳、频繁发作的儿童。然而，现阶段外科治疗手段在临床上却尚未得到充分应用。2017年发表在Archives of disease in childhood上的一篇综述，对近年来小儿癫痫外科微创性的诊断与治疗技术的发展进行了总结。
癫痫是儿童常见的神经系统疾病，患病率约1%。在治疗上，抗癫痫药物仍是一线治疗手段，但依然有约30%的患儿会发生耐药。耐药性癫痫（Drug resistant epilepsy, DRE）被定义为两种或两种以上抗癫痫药物治疗方案失败，且每种方案均是患者能够耐受和根据患者发作情况正确选择的。DRE为治疗带来极大挑战，且与儿童进行性认知功能障碍、生长发育迟缓、焦虑、抑郁等不良预后相关。
外科治疗为DRE患儿提供了治愈或显著减轻癫痫负担的选择，且由于幼儿的发育可塑性，早期手术能够改善患儿认知功能结局。但是，目前外科治疗在临床上并未得到充分利用，以美国为例，每年符合手术指征的患儿中仅不到1%接受了手术治疗。导致这种现象的原因是多方面的，主要包括对手术并发症的担心、花费过高、对新型抗癫痫药物的期望和对微创性诊断治疗技术了解过少。
近年来，新兴的外科技术为DRE的治疗提供了新的选择，包括机器人辅助下立体定向脑电图（SEEG），经颅磁刺激（TMS），MRI引导下激光间质内热疗法（MRgLITT）和反应性神经刺激装置（RNS）。
▼立体定向脑电图
SEEG是一种通过在脑内植入立体定位的深部电极来记录颅内脑电图的微创技术，主要用于从3D层面精确定位癫痫病灶。由于机器人技术的引入，在机器人辅助下置入电极可有效提高精确度、保证安全性并降低手术时间。
目前，SEEG的适应症主要包括：MRI无结构性改变且头皮EEG提示起始部位与发病症状不符的DRE，可疑多灶性癫痫，癫痫灶解剖结构上临近大脑皮层功能区，不适用无创性手术评估的DRE，既往手术史遗留硬膜下疤痕，可疑广泛分布的致痫网络。
数个队列研究观察了利用SEEG定位并手术的患儿术后缓解率，总体维持在较高水平，说明SEEG可以在儿童中准确定位致痫病灶。使用SEEG产生永久性并发症的发生率报告在0-3%波动，相对较其他有创监测方法安全。
▼经颅磁刺激
在小儿癫痫中，距离皮层功能区较近的病灶往往导致功能重组。对于患有DRE且致痫病灶与大脑皮层功能区接近的儿童，术前不仅要进行致痫病灶的定位，也要进行功能成像以保证重要功能的保留。但是fMRI等无创成像技术需要患者的配合，在儿童中较难完成。而TMS是一种无创、便捷的技术，可用于术前皮层功能区刺激定位。
目前，越来越多的临床研究支持其在小儿癫痫功能定位领域的发展前景。数个临床研究已证明在极小年龄儿童中应用清醒TMS对初级皮层运动区的定位的精确性不劣于镇静下fMRI的定位效果。此外，有研究显示利用TMS对青少年语言区的定位与fMRI的结果呈现高度一致性。
▼MRI引导下激光间质内热疗法
MRgLITT的出现与快速发展正在改变儿童DRE的外科治疗手段。MRgLITT是一种微创的手术技术，可利用立体定位的方法将可发射激光的光导纤维尖端输送到手术靶点，在MR热成像的监视下，激光释放热能以消融病灶。
该技术在小儿癫痫中的适应症包括下丘脑错构瘤、颞叶内侧硬化、皮质发育不良、结节性硬化、脑室周肿瘤等DRE病变。相较于立体定向放射、射频消融等微创神经外科技术，其优势主要在于可利用MR热成像实时监测温度与组织损伤。目前，美国FDA已经批准了Visualase和Neuroblate两款MRgLITT设备进入临床应用。
▼反应性神经刺激装置
RNS利用持续性反馈环路，通过植入颅内致痫灶的电极持续监测并分析局灶脑电图信号，一旦探测到异常信号就会通过直接刺激皮层终止痫性发作。现阶段，RNS仅被批准用于成人DRE的治疗，但在不远的将来有望应用于不适于手术的DRE儿童和其他治疗失败的DRE儿童的癫痫治疗。
SEEG, TMS, MRgLITT, RNS等一系列精准、微创的诊断治疗技术正在不断出现、发展，同时也有更多的临床试验证据支持这些技术应用于儿童的有效性与安全性，未来有望弥补小儿DRE治疗领域的空白。
资料来源
[1]Ravindra, V. M., Sweney, M. T., & Bollo, R. J. (2017). Recent developments in the surgical management of paediatric epilepsy. Archives of Disease in Childhood, archdischild-2016-311183.
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