编译 / 李媛
尽管大多数儿童上呼吸道感染是病毒引起的，不需要抗生素治疗，但是临床上也儿童细菌性上呼吸道感染也并不少见，那么相应的抗生素应该如何选择呢？今天就让我们学习一下临床儿童上呼吸道感染的抗生素处方的循证医学原则，本文主要介绍的疾病包括急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎和链球菌性咽炎使用抗生素的好处/坏处对比，以及不适合使用抗生素的情况。
至少1/5的儿科急诊病例会出现抗生素应用，其中不乏许多不合理的抗生素应用，特别是病毒性上呼吸道感染。不合理应用抗生素会引起药物不良反应、细菌耐药性和额外的药费开销。
本文介绍主要儿童上呼吸道感染的抗生素用法，提到的具体建议是针对没有基础疾病的既往健康的儿童而言的，例如免疫功能不全的患儿则可能不适用这些建议。我们会通过提出具体的临床情景分析如何合理使用抗生素，主要的依据是三条原则：（1）确定细菌性感染的可能性（2）比较使用抗生素的好处和坏处（3）具体的抗生素处方使用。
▼原则1
确定细菌性感染的可能性
临床上细菌性上呼吸道感染的病史、症状、体征与病毒性上呼吸道感染或其他非感染性疾病可能非常相似，因此需要谨慎判断是否是细菌性感染。如果临床考虑为病毒性感染，则不应该使用抗生素，因为此时应用抗生素弊大于利。根据相应的临床指南，急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎和咽炎都有严格的标准来鉴别是否为细菌性感染。
急性中耳炎：急性中耳炎的指的是“急性起病的中耳炎症症状和体征”，体征包括鼓膜隆起，伴或不伴红斑；症状包括耳痛、易激惹、耳漏和发热。明确诊断还需要请耳鼻喉科进行耳镜检查，存在任一条可诊断：
（1）中耳渗出，表现为鼓膜中重度隆起或（2）新发的耳漏，除外外耳道炎（3）鼓膜轻度隆起但是有新发的耳痛和鼓膜红斑。明确急性中耳炎诊断后，需要评价症状的严重程度（严重耳痛、耳痛持续>48小时或体温超过39℃）、病情为单侧或双侧以及年龄。症状重、双侧起病、年龄小的患儿使用抗生素好处更多，年龄大、症状不重、单侧发病的患儿可以进行密切随访而不适用抗生素。
急性细菌性鼻窦炎：根据最新的循证医学指南，急性细菌性鼻窦炎的诊断指的是病情严重、症状持续不缓解以及加重者。持续性症状最常见，包括10天未减轻的流涕或日间咳嗽，症状加重指的是典型病毒性上呼吸道感染好转后新出现发热、日间咳嗽和流涕者，病情严重指的是持续发热（体温超过39℃）和流脓性涕达3天者。胸片并不能帮助鉴别细菌性和病毒性上呼吸道感染。
急性咽炎：咽炎可能伴有其他非特异性的症状，包括咳嗽、发热、鼻塞等。诊断时最重要的一点是判断其是否是A族β溶血性链球菌引起的，主要依赖实验室检查（快速抗原检测或细菌培养）。
存在以下2点以上的患儿需要进行A族β溶血性链球菌化验：（1）无咳嗽症状（2）扁桃体肿大或渗出（3）病程中有发热（4）颈前淋巴结肿大或压痛（5）年龄小于15岁。当患儿出现以下症状时，咳嗽、鼻塞、结膜充血、声嘶、腹泻、口咽粘膜病变（溃疡、水疱），更像是病毒性上呼吸道感染而非A族链球菌感染，不必进行病原学检查。年龄小于3岁的幼儿也很少出现A族β溶血性链球菌引起的咽炎和风湿热，也不必进行此检查。
普通感冒、非特异性上呼吸道感染、急性咳嗽和急性支气管炎：这些疾病的症状类似细菌性上呼吸道感染，但是治疗以缓解症状为主，不应使用抗生素。
▼原则2
比较抗生素的好处和坏处
明确细菌性感染后，需要判断使用抗生素是否利大于弊，好处包括治愈率、症状缓解率、预防并发症、减少传染病例，坏处包括抗生素不良反应（腹痛、腹泻、皮疹）、难辨梭菌结肠炎、细菌耐药性和额外的药费。
急性中耳炎：根据随机对照研究的循证医学证据，大约一半急性中耳炎的患儿不使用抗生素也可痊愈，但是使用抗生素可以加快痊愈，年龄小、双侧病灶、症状重的患儿不使用抗生素痊愈可能性更小。AAP建议明确诊断的患儿使用抗生素，但是对于2岁以上且症状较轻者也可选择观察。
急性细菌性鼻窦炎：目前关于抗生素治疗对急性细菌性鼻窦炎的治愈和症状缓解的证据较少且分散，但是AAP仍然建议急性细菌性鼻窦炎的患儿使用抗生素，特别是症状严重或有加重者。
A族链球菌咽炎：随机对照研究结果支持抗生素可以缩短A族链球菌咽炎部分症状的持续时间，减少疾病传播，降低并发症（风湿热、扁桃体周囊肿、急性中耳炎和急性鼻窦炎）的发生率。因此AAP建议A族链球菌咽炎患儿接受抗生素治疗。
普通感冒、非特异性上呼吸道感染、急性咳嗽和急性支气管炎：这些疾病的病因多为病毒，因此不需要抗生素。
▼原则3
谨慎开具抗生素处方
决定使用抗生素后，开具处方还需要考虑以下几点：选择对最可能的病原有效的抗生素（需考虑当地抗生素耐药情况），选择合适的剂量，尽量缩短用药时间。有时较短的疗程也可达到与较长疗程相同的疗效，同时减少不良反应和细菌耐药性的发生，患儿依从性也更好。
急性中耳炎和急性细菌性鼻窦炎：肺炎链球菌是最常见的病原，所以阿莫西林是一线药物，但是一些地区存在阿莫西林耐药的产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌，需要使用阿莫西林-棒酸联合用药。年龄较大的患儿可以使用较短的7天疗程而非10天。
A族链球菌咽炎： 可以使用每日一次阿莫西林，而不用每日给药2-3次，但是每日总剂量仍保持50mg/kg。
资料来源
[1]Hersh A L, Jackson M A, Hicks L A. Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics.[J]. Pediatrics, 2013, 132(6):1146.
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