编译 / 李媛
淋巴瘤是儿童发病率排名第三的恶性肿瘤（患病率12%~15%），仅次于急性白血病和中枢神经系统肿瘤。淋巴瘤是淋巴样细胞恶变产生的肿瘤，是最可治愈的儿童恶性肿瘤之一，85%患儿完成治疗后可达到无瘤生存，临床及时发现、进行检查和专科就诊是成功治疗的基础。
▼流行病学
我们知道，淋巴瘤根据肿瘤病理形态分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。NHL是一组异质性很强的肿瘤，男性发病多于女性（3.5：1）。HL发病有2个高峰，分别在20多岁和接近60岁时，但是在发展中国家，第一个高峰可出现在青春期前。较早接触儿童感染性疾病的幼儿将来患HL的风险低，但是EBV感染可能会诱发HL，有传染性单核细胞增多症病史的儿童发生EBV阳性HL的风险更高。
▼临床表现
一般认为淋巴瘤是一种主要累及淋巴结的恶性肿瘤。大多多数情况下确实如此，但是也有少数病例原发灶位于初级淋巴样组织（骨髓和胸腺）、除淋巴结外的次级淋巴样组织（脾、粘膜相关淋巴组织）以及一些非淋巴器官（皮肤、骨骼、脑、非、肝、唾液腺等）。
因此需要谨记，淋巴瘤除了肿物生长相关的症状具有一定共性外，可以出现各种非特异性的症状。仅根据临床表现也很难区分HL和NHL。
一名外观很健康的孩子出现淋巴结肿大，诊断往往是个挑战。很多患儿的淋巴结肿大是一些自限性疾病引起的，适当处理后可完全恢复。尽管儿童恶性肿瘤并不常见，也应小心除外恶性肿瘤早期出现的淋巴结肿大。
淋巴结肿大的常见病因：
感染性疾病：
细菌：金黄色葡萄球菌、A组淋球菌、布氏杆菌、包柔螺旋体、巴尔通体、土拉弗菌、分枝杆菌
病毒：EB病毒、巨细胞病毒、HIV、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人类疱疹病毒8、麻疹病毒、风疹病毒
真菌：荚膜组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌
原虫：刚地弓形虫、疟原虫
自身免疫性疾病：幼年型类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性淋巴细胞增生综合征
沉积病：戈谢病、尼曼-匹克氏病
药物反应：别嘌呤醇、阿替洛尔、卡托普利、卡马西平、头孢类、肼苯哒嗪、青霉素、苯妥英、奎尼丁、磺胺类
恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、实体瘤
其他病因：接种疫苗后反应、朗格罕斯组织细胞增生症、川崎病、结节病、Castleman病、菊池病、Rosai-Dorfman病
目前关于多大的淋巴结提示恶性疾病尚无定论，但是根据儿童肿瘤科的临床经验，持续肿大直径超过1cm的淋巴结很有必要进行进一步检查。当然，具体情况也需要考虑患儿的年龄和淋巴结的位置。例如，滑车上淋巴结一般不可扪及，当其肿大超过0.5cm即可认为是异常肿大；腹股沟淋巴结超过1.5cm时异常的提示意义较大。
局部淋巴结肿大仅累及单一淋巴结区，弥漫性淋巴结肿大指的是至少2个不相邻的淋巴结区出现病变。慢性淋巴结肿大指的是淋巴结肿大超过3周。
根据病史、查体和辅助检查可以进一步帮助判断淋巴结肿大的性质，此处就不赘述了，最终目标是判断是否需要进行淋巴结活检。没有明确病史和查体发现的患儿不需要立即进行活检，3~4周后继续观察。慢性或弥漫性淋巴结肿大，或有新发全身症状的患儿需要立即安排活检。
提示非良性淋巴结肿大的表现包括：年龄>10岁；淋巴结肿大持续超过6周；淋巴结直径超过2.5cm；锁骨上淋巴结肿大（尤其是左侧）；触诊活动性差；多于1个不相邻的淋巴结区受累。
HL通常的初始表现为淋巴结肿大，多见于颈部或锁骨上。未压迫其他组织时通常无痛，扪及质地类似橡皮，表面皮肤无炎症性改变。其他系统受累可以出现相应的症状。
全身表现包括乏力、食欲下降和B症状：连续3天发热达38℃，多见于夜间，体温呈波动热，逐渐加重（Cardarelli-Pel-Ebstein热）；夜间盗汗；6个月内不明原因体重下降达10%。这些症状可见于1/3的患儿，提示疾病晚期肿瘤细胞释放细胞因子引起一系列表现。
NHL临床表现非常多变，因为NHL各种分型的生物特性各不相同，任何器官、组织和部位均可受累。NHL经常表现为迅速增长的肿物（例如Burkitt淋巴瘤倍增时间约5天，而HL一般为30天）。肿物最常见于腹部、头部、颈部（唾液腺、韦氏淋巴环、颈部淋巴结）和纵膈，骨骼、肾脏和皮肤可以受累。大约5%的病例有性腺受累。NHL患儿中枢神经系统和骨髓受累比HL更多。
▼诊断与鉴别诊断
淋巴瘤没有特异性的症状、体征、实验室检查或影像学检查，因此鉴别诊断范围很广。确诊只能通过病理形态学检查获得（淋巴结切除病理检查可以观察淋巴结或肿块的组织结构，优于细针穿刺病理）。取得诊断后可继续进行一系列的评估用于分型、分期和预后评价。
▼治疗：根据风险和疗效调节治疗方法
多药化疗是HL和NHL的主流治疗方法，可根据最新的临床指南选择最佳方案。接受化疗的患儿需要预防性应用唑类抗真菌药、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或喷他脒预防卡氏肺孢子菌病。患儿还需要经常接受成分输血、粒细胞集落刺激因子、重组人角质细胞生长因子 (帕利夫明，用于化疗引起的黏膜炎)等支持治疗。
HL患儿对前几程化疗无快速反应，可以进行放疗。在NHL中，放疗仅用于一线和二线化疗方案均无效，或原发中枢神经系统淋巴瘤。
手术在淋巴瘤治疗中效果有限，仅对I期结节性淋巴细胞为主型HL、I期和II期Burkitt淋巴瘤、未分化大细胞淋巴瘤有益，且需要结合放化疗。现已不建议对淋巴瘤患儿行脾切除术。
造血干细胞移植在HL和NHL治疗中有重要作用。初治无效或复发的患儿使用2线或3线药物时，可同时接受造血干细胞移植。自体干细胞移植使用的是化疗休疗期外周血中动员的造血干细胞，可以有效帮助患者在较强的化疗后恢复。同种干细胞移植使用配型成功的供者的造血干细胞，用于治疗侵袭性、治疗耐药或复发的淋巴瘤。
生物疗法在淋巴瘤治疗中有革命性意义，使用特异性杀伤带有肿瘤细胞生物标记的抗体、细胞毒性T细胞，或针对胞内信号通路的小分子药物。
常见的淋巴瘤治疗的迟发不良反应包括：性腺功能早衰、继发恶性肿瘤、感染、心血管事件等。
资料来源
Buhtoiarov IN. Pediatric Lymphoma. Pediatrics in Review 2017;38;410
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