编译 / 王月坤
急性阑尾炎是儿科常见的疾病之一。手术治疗可能导致阴性阑尾切除及其他严重的手术并发症。因此，根据不同临床指征灵活采用治疗方法是必要的。本文将报道近期发表的一篇meta分析，探讨儿童急性阑尾炎的抗生素治疗和手术治疗。
急性阑尾炎是儿童急诊主要的疾病之一，好发于10-19岁。急性阑尾炎典型的症状表现为：1）厌食；2）脐周疼痛（早期出现）；3）疼痛向右下腹转移（常在症状出现的24小时内）；4）体位改变时疼痛；5）呕吐；6）发热（常在症状出现后24-48小时）；7）右下腹压痛；8）局限或广泛的腹膜刺激症。然而，婴幼儿常不表现典型症状，如无右下腹转移痛、无压痛及反跳痛等。
急性阑尾炎的诊断需要综合查体结果、血液检测、腹部超声及CT等。我们可以根据伴随症状将急性阑尾炎分为两个亚型：1）单纯型阑尾炎，即无其他并发症；2）复杂型阑尾炎，出现穿孔、坏疽或者结石、脓肿。
儿童急性阑尾炎的标准治疗方法为手术切除。但是，由于该病的病理生理学特征，手术治疗存在阑尾阴性切除的可能性，有研究表明，5岁以下儿童的阑尾阴性切除率可达17%。
我们推测，针对不同的亚型，儿童急性阑尾炎的治疗方法可能不同。近年来在成人群体中的研究表明，针对单纯型阑尾炎，使用抗生素进行保守治疗可能更有效；但在儿童患者中的治疗意义等存在争议。
▼研究方法
Meta分析。从PubMed、MEDLINE、EMBASE等数据库及加拿大考克兰临床试验目录中进行检索。选取五项相互独立的临床试验，针对404名5-18岁急性单纯型阑尾炎患者进行抗生素治疗和手术治疗效果的比较。
▼结论
1、抗生素治疗单纯型阑尾炎是有效的
抗生素组的治愈标准：在症状消失后的48小时内无需手术治疗或1月内无复发；手术组的治愈标准：无阴性阑尾切除或无再次手术指征。
对于急性单纯型阑尾炎，抗生素组治愈率为90.5%（152人/168人）且无严重并发症发生。其余有11人在48小时内接受了手术切除，5人在1月内复发阑尾炎。该16人中，有3人并发阑尾穿孔。手术组无阴性切除，1人出现术后并发症。
但是，对于并发阑尾结石的复杂型阑尾炎患者，抗生素治疗有更高的治疗失败风险，复发率更高。
我们无法在手术之前对急性阑尾炎患者进行确定的亚组分型，这可能导致后续的治疗方法无效。一般认为，单纯型阑尾炎的临床表现有：1）起病急（48小时内）；2）白细胞计数相对低（＜180, 000μL）；3）影像学检查一般无腹膜炎、脓肿、蜂窝织炎或水肿。
2、两组并发症发生率无差别
抗生素组治疗并发症包括：阑尾穿孔、坏疽、手术及并发症。手术组并发症包括：肠梗阻、手术部位感染及再次手术。两组受试者出现并发症的风险比为0.65，无显著的统计学差异。
3、抗生素组治疗恢复期短
相较手术组，抗生素组平均住院时间延长14小时，差异无统计学意义。但抗生素组平均卧床时间为8天，显著短于手术组（平均21天）。
4、抗生素治疗方案或可影响治疗结果
抗生素类型和治疗周期可能对治疗效果产生影响。指南建议遵从腹内感染治疗原则。主要使用三代头孢、碳青霉烯类及青霉素等广谱抗生素。也有研究提出联合使用美罗培南、环丙沙星及甲硝唑的方案。但目前仍缺乏明确的用药标准。
部分实验表明，手术治疗后48小时内给予抗生素预防治疗也可影响治疗效果。且围手术期使用抗生素治疗，无法明确抗生素和手术对治疗的影响，也将影响实验结果。
因此，目前手术治疗仍是治疗急性阑尾炎的最佳方案。同时，抗生素保守治疗也具有其不可替代的意义，但其对应的适应症仍待进一步研究。
资料来源
Huang, L., Yin, Y., Yang, L., Wang, C., Li, Y., & Zhou, Z. (2017). Comparison of antibiotic therapy and appendectomy for acute uncomplicated appendicitis in children: a meta-analysis. Jama Pediatrics,171(5), 426.
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