巨大胎儿评估及分娩中的过错防范建议

胎儿体重超4000 g者称为巨大胎儿。巨大胎儿通过正常产道常并发肩难产，如处理不当可发生产妇子宫破裂、软产道损伤、产后出血，胎儿伴有宫内或新生儿窒息、颅内出血、锁骨骨折（臂丛神经损伤）或手术时产伤，重者会造成胎儿或新生儿死亡。根据现有医学发展水平，产前胎儿体重的估计是很难做到十分精确的。这就需要临床医生严格按照临床操作规范，并结合所有可能影响胎儿发育的因素进行综合评估。本文通过个案回顾及其诊疗简析，探讨临床中针对巨大胎儿的产前评估、监测，分娩方式选择，产程观察及处理等，以指导临床工作，减少医疗纠纷的发生。

案例回顾

某产妇38岁，因“停经38+4周”入住某医疗机构妇产科。既往史：孕4产1， xxxx年曾自娩一女婴，体重3900 g。入院体检：宫高35 cm，腹围106 cm，胎位头位，头浮，估计胎儿约3600 g，骨盆测量：髂棘间径（IS）=24 cm，髂嵴间径（IC）=27 cm，骶耻外径（EC）=19.5 cm，坐骨结节间径（TO）=9.5 cm。B超：胎儿头位，双顶径9.1 cm，股骨长6.9 cm，羊水厚径5.8 cm。诊断：孕4 产1，孕38+4周，头位。入院后进行相关辅助检查，3次空腹血糖（FPG）分别为6.4、6.4、7.8 mmol/L，考虑妊娠期糖尿病。入院次日3时产妇出现规律宫缩，4 时30分宫口开全，胎头以左枕前位娩出后，前肩（右肩）娩出困难，经治医师将左手伸入阴道，握住胎儿后上肢及手臂（左上肢及手臂）。经处理，5时胎儿娩出，体重4500 g。胎儿娩出后，发现右上肢无肌力，考虑可能有臂丛神经损伤。诊断：孕4产2，孕39+4周，左枕前位自然产；肩难产；巨大儿；急产；脐带绕胸一周；胎膜粘连；新生儿右上肢臂丛神经损伤？；妊娠期糖尿病。请上级医院专家会诊，考虑为右上肢臂丛神经损伤。

诊疗简析

一般产妇足月时宫高为30~32 cm，胎儿体重为3000~3200 g。本案例中，产妇为高龄（38岁）、经产妇，入院产检宫高35 cm，应予以重视、做好相关处理。入院时三次空腹血糖检测均超过正常值，疑为妊娠糖尿病，应给予明确诊断并进行糖尿病孕妇的管理。

根据现有的医疗水平及检测手段，虽然很难做到十分准确地评估胎儿体重，但由于胎儿体重的预测是关系到分娩方式选择的重要因素，所以临床上要综合多方面因素，尽量通过两种以上方式预测对比，如除按测量宫高、腹围来计算外，还可以根据超声检查的各项数值进行评估。同时，结合产妇的具体情况综合评估，如对于具有妊娠糖尿病、二胎（头胎体重较大）等特点的孕产妇，医务人员要高度重视，在交待病情时要将其中可能出现的风险，及不同分娩方式选择的利弊，详细告知产妇及家属，得到患方的充分理解。

巨大胎儿评估及分娩中的过错防范建议

上述案例提示， 临床医务人员须对妊娠糖尿病有充分的认识，加强孕期的诊断、监测和治疗，对其可能产生的对胎儿的影响有所了解，提高警惕。尽量准确评估胎儿体重， 有助于选择最佳的分娩方式。巨大胎儿在妊娠糖尿病患者中的发生率高达25%~42%，为降低妊娠糖尿病合并巨大胎儿而出现臂丛神经损伤，减少医疗纠纷的发生，医务人员应在以下几个方面予以注意：

1.重视孕产史、病史及家族史的采集，做好围产期的检测、监控及管理：认真了解孕妇的病史、孕产史及家族史，对具有高危因素的产妇要格外注意。及时进行实验室检查，如FPG及口服葡萄糖耐量试验检测并进行实时监测，并在围产期手册上详细记录。要根据产妇的血糖数值进行规范的糖尿病孕妇管理，如有效控制血糖、医学营养治疗、控制妊娠期糖尿病酮症酸中毒的发生，如出现较重临床症状，要及时进行处理。要书面告知产妇妊娠期糖尿病对产妇、胎儿及新生儿的影响，使其能够积极配合医生的治疗与管理。

2.严格按照产前检查、产程进展来进行详细的头盆评分：现在临床上常规的标准为凌罗达头位分娩头盆评分标准（表1）。累计总分以10分为分界线，评分＞10分者有利于阴道分娩，≤10分则不利于阴道分娩。一般头位评分可进行3 次。第1次于妊娠38周以后至临产前，此时只有骨盆和胎儿两项指标，称头盆评分。第2次在产程的活跃期进行。第3次为产程发生延缓或停滞，经处理产程有进展后再作评分。

表1 凌罗达头位分娩头盆评分标准

3.做好分娩过程的预测、监护和处理：在综合产妇的相关情况，充分考虑可能的影响因素， 利用多种预测方法对胎儿体重及孕妇情况进行评估，尽量减小与实际情况的差距，选择正确的分娩方式。对可能出现的特殊情况进行预判，制定相应对策。在产程观察过程中，要做到密切观察产程发展，规范画产程图，详细描述产程情况。在出现肩难产时，不要慌乱，严格按照临床规范来操作。如：调整产妇体位， 请求援助，立即召集有经验的产科医生、麻醉师、助产士和儿科医师在场援助。进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。同时可采取屈大腿法、耻骨上加压法、旋肩法、牵后臂分娩后肩法及四肢着地法等。

4.密切观察新生儿情况， 及时对症治疗：臂丛神经损伤是肩难产最常见的损伤后果， 对于在分娩中出现肩难产的新生儿，医生要尤其注意对新生儿的查体和后续临床观察，了解新生儿情况，如发现新生儿存在臂丛神经损伤，应及时请专科医生会诊， 及时干预治疗， 避免不良后果的发生。

5.详细规范地履行告知义务：产妇入院时，即进行必要的、规范的产科检查，包括专科查体、测量，影像检查及详细询问病史、生育史及家族史，对产妇进行评估，提出适合的分娩方式建议。将不同分娩方式可能出现的风险和利弊向产妇及家属进行详细交待，并让其充分理解， 采取任何分娩方式都是存在风险的。得到产妇及家属的充分理解，会在很大程度上减少医疗纠纷的发生。