赵英仁教授：不同干预模式下HBV的母婴传播率及临床意义

我国是慢性HBV感染者数量最多，乙型肝炎疾病负担最重的国家。我国自1992年开始实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划，2005年实现了新生儿完全免费接种，新生儿乙型肝炎疫苗三针接种率至2017年已达到99.53%。2014年全国血清学调查显示，5岁以下儿童的HBsAg携带率已降至0.32%，据此估计，至少有效地减少了儿童HBV感染者约1900万人，显示我国通过儿童乙型肝炎疫苗免疫接种阻断母婴传播的预防策略取得了举世瞩目的成绩。

但是需要意识到：接受乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的阻断措施下,仍有部分婴儿出现免疫预防失败。我国生育高峰期女性的HBV携带率仍处于高水平，每年因免疫预防失败感染的儿童将是后续的传染源，是乙型肝炎防控中的瓶颈所在。

西安交通大学第一附属医院赵英仁教授应本刊邀请，基于团队在制定《中国慢性乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）》过程中得到的证据，对我国HBV母婴传播预防措施及成效、孕期抗病毒争议问题及主流推荐等进行如下分享。

确切的HBV母婴传播率尚不清楚，笔者所在团队经过全面系统检索国内外文献、纳入109篇高质量研究文章后系统评价显示，在乙型肝炎疫苗广泛接种之前，全球的HBV母婴传播率为34.7%（95%CI:14.2%～50.2%），HBeAg阳性孕妇中高达82.9%（74.9%～89.7%）。

婴儿乙型肝炎疫苗接种可阻断80%以上的母婴传播（降至3.4%～8.4%）。对于孕妇进行HBsAg筛查、婴儿接种乙型肝炎疫苗是阻断HBV母婴传播的关键和根本，而且新生儿应在出生后24小时内尽早接种乙型肝炎疫苗，越早越好。

新生儿联合接种免疫球蛋白后可使传播率进一步下降（降至4.0%～5.7%），但与单用疫苗组相比无统计学意义。所以在冷链缺乏地区、HBeAg阴性孕妇所生新生儿，免疫球蛋白接种的成本-效益需进一步评估。

替比夫定、替诺福韦二吡呋酯这些可在孕期使用的抗病毒药物批准上市以来，多项高质量临床研究显示，妊娠中晚期对高病毒载量孕妇短期使用核苷类药物可以降低甚至完全阻断HBV的母婴传播。全球主要慢性乙型肝炎管理指南从2012年陆续更新对乙型肝炎母婴阻断的推荐意见，建议在妊娠中晚期对高病毒载量孕妇抗病毒干预以进一步阻断母婴传播，但抗病毒治疗的阈值在不同指南中推荐意见不一。

基于18篇研究（n=6027）的系统评价显示，接受产后联合免疫情况下，当孕妇产前HBV DNA＜1×104IU/mL、1×108 IU/mL～1×105IU/mL、1×105IU/mL～1×106IU/mL、1×106IU/mL～1×107IU/mL、1×107IU/mL～1×108IU/mL和≥1×108IU/mL时，母婴传播率分别为0、0.88%、1.15%、4.81%、10.04%和18.80%。这些基于系统评价获得的数据，对于形成推荐意见具有重要意义。当产前HBV DNA为1×104IU/mL～1×106IU/mL时，仍存在大约1%的母婴传播风险。这部分人群中，《中国慢性乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）》推荐对有 HBV感染家族史、一胎感染史者，可与患者充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预。这虽是一个低证据的弱推荐，但对中国这样一个乙型肝炎高负担国家具有重要意义。母婴传播所致的聚集性HBV感染家系中，子代感染风险增大，感染子代患肝硬化、肝癌风险显著升高且发病年龄逐代提前，给家庭带来巨大的精神和经济压力。所以，需要在充分考虑患者意愿的基础上给予推荐。当然，期待今后有更多的研究数据支持。

在HBV防控和慢性感染者管理方面，我国做出了巨大的努力，也取得了瞩目的成绩，为世界其他地区政策推广提供依据。据估计我国目前仍有8600万慢性HBV感染者，每年仍有100万例HBsAg阳性孕妇生育。对于慢性HBV感染者的规范管理和定期随访及抗病毒治疗，对HBsAg阳性孕妇进行规范的母婴阻断措施，这是实现WHO 2030年控制肝炎的目标，提高慢性HBV感染者生存期和减少新发感染病例的关键工作。

专家简介

赵英仁，主任医师、二级教授、博士生导师，西安交通大学第一附属医院感染科主任。中华感染病学会常委、中国感染医师协会常委、陕西省感染病学会主任委员、陕西省感染性疾病临床研究中心主任、西安交通大学感染-肝病中心主任，美国UCLA大学访问学者。主持国家自然科学基金5项，获陕西省科技进步一、二等奖多项，主要研究方向为HBV母婴阻断策略与家族聚集性感染、不明原因发热等。