文荟谭┃氯普鲁卡因与利多卡因复合肾上腺素、碳酸氢钠及芬太尼用于中转择期剖宫产硬膜外麻醉的比较：一项随机，三盲，非劣效性研究
作者：米勒之声
本文由“无痛分娩中国行”授权转载
导读
这篇文章让我回忆起2014年启动现代产房高级计划（原名：高级产科麻醉123计划）之初，当演练即刻剖宫产，并将目标定在5分钟内娩出胎儿时，有人质疑“没搞错？该不会是50分钟吧？”毋庸置疑的是，这项临床举措检验着整个产房安全体系。产科、麻醉科、产科护士、手术护士、新生儿科一接到警报，即刻各就各位。这对一个没有警报系统的医院或产房来说，绝对是一个难点。麻醉机、麻醉药、麻醉器械24小时待命，清点交班，保证在即使没有接受硬膜外镇痛的情况下也能实现5分钟内的目标。由于全麻不是剖宫产的首选，美国妇产科医师学会和美国麻醉科医师学会均提倡对高危产妇提前镇痛，以保证绝对多数剖宫产是在硬膜外麻醉下完成。此外，产科医师能在1分钟内完成切皮到小孩娩出的前提下，我们需要考虑有什么硬膜外药物能够满足4分钟内实现手术麻醉。在我做住院医师期间，用的是自配的利多卡因混合剂（2%利多卡因 20mL + 芬太尼 100 mcg + 8.4% 碳酸氢钠 2 mL + 0.1% 肾上腺素 0.15 mL）。后来出现了快速起效的3%氯普鲁卡因 20 mL制剂。目前这两种药物方法可供麻醉科医师根据产房具体情况和个人用药习惯进行选择。我们通过这篇研究文章，可以观察这两种药物方法究竟有什么区别？如果它们同样能达到即刻剖宫产的要求，我们临床上会首选哪个？
文中我们还可读到许多与临床密切相关的细节，值得思考的问题：在放置硬膜外导管后采用了什么试验剂量？硬膜外推注是在转运途中还是到手术台上进行？进手术室门那刻的硬膜外阻滞的目标平面是多少？切皮时的目标阻滞平面是多少？教科书中的终极阻滞平面是多少？确定剖宫产后多少分钟应该有手术麻醉平面？硬膜外局麻药到底能推多少，或者说推多少是安全的 ？
不少产科医师对硬膜外麻醉下剖宫产不满意，原因是什么？这篇文章是否带给我们一些启示？如果告诉各位，这位通讯作者是这个专栏的主编，我们是否知道在世界《麻醉与镇痛》杂志产科麻醉版块中，发表文章的格式和要求是什么？这篇文章有没有最后的结论？我们还能照葫芦画瓢做一次吗？
现在质疑即刻剖宫产5分钟目标的人已经不多，谷歌上搜寻到的“即刻剖宫产”已达20,500条，这篇文章间接验证了我们美国产房追求的目标，对其他还没有建立快速反应安全机制的产房是一个警示。
胡灵群 2021.1.20
美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
NPLD-GHI Journal Club 2021年1月文献评判
精选文章
Sharawi, N., Bansal, P., Williams, M., Spencer, H., & Mhyre, J. M. (2020). Comparison of Chloroprocaine Versus Lidocaine With Epinephrine, Sodium Bicarbonate, and Fentanyl for Epidural Extension Anesthesia in Elective Cesarean Delivery: A Randomized, Triple-Blind, Noninferiority Study. Anesthesia and Analgesia
文章摘要
【标题】氯普鲁卡因与利多卡因复合肾上腺素、碳酸氢钠及芬太尼用于中转择期剖宫产硬膜外麻醉的比较：一项随机，三盲，非劣效性研究
作者：倪秀 张玥琪(上海市第一妇婴保健院麻醉科)
背景：
目前我们还没有证据支持哪个是硬膜外镇痛中转即刻剖宫产时的最佳局麻药。我们假设使用3％的氯普鲁卡因的手术麻醉起效时间并不亚于2％利多卡因复合150 µg肾上腺素、2 mL 8.4％碳酸氢盐及100 µg芬太尼的混合剂。
方法：
在该单中心随机非劣效性试验中，需要即刻剖宫产的健康产妇被随机分到3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合剂硬膜外麻醉组中。通过针刺测试确认进手术室前感觉阻滞平面达到胸10。患者到达手术室时，按规定接受研究药物硬膜外给药启动手术麻醉。主要结果是触觉阻滞平面达到胸7的时间，非劣效性边缘值设定为3分钟。次要结果是术中额外镇痛药的需求。
结果：
总共70名产妇参加了这项研究。两组双侧感觉阻滞平面达到胸7的平均起效时间分别为氯普鲁卡因组：655±258(SD)秒、利多卡因混合剂组558±269秒，两组起效的平均时间相差97秒（90％可信区间， -10.6～204；非劣效性p = 0.10），90％可信区间的上限超过了预设3分钟非劣效性边缘值。两组间术中额外镇痛药的需求没有显着差异。
结论：
两种不同药液用于超低剂量硬膜外分娩镇痛过程中、中转剖宫产麻醉时均具有快速起效、达到手术麻醉的作用。这项研究数据不足以证明在快速中转剖宫产硬膜外麻醉时氯普鲁卡因不逊于利多卡因混合剂，还需要进一步的研究来确定其非劣效性。
文献评判
1.评判标准
西北大学芬堡医学院麻醉科
医学论文质量评分表(改良版)
评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)
1 问题和假设
2 伦理研究委员会和知情同意
3 研究设计方法，随机的方法
4 研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
5 主要临床指标，次要临床指标
6 标本量计算，统计的α值(P值)
7 统计方法的合理性
8 研究的局限性
9 讨论的逻辑性和结论的客观性
10 实际临床意义，直接临床结局相关的
2.文献相关内容摘要及其质量评价评分
作者：李可可(河北省石家庄市妇产医院麻醉科)
评
19分
文章：
非劣效性：氯普鲁卡因与利多卡因4药混合用于中转剖宫产硬膜外麻醉的比较：随机三盲临床试验
评分标准(0～20分)
2分
1,评定项目：问题和假设
评分标准(0～2分)
背景
大约71%的美国产妇使用硬膜外镇痛或其他形式的神经阻滞镇痛分娩。这些人的剖宫产麻醉通常是通过硬膜外导管注入高浓度局麻药溶液而实现，这称作硬膜外分娩镇痛中转手术麻醉。如果成功，可以避免腰麻或全身麻醉。以往对各种局麻药伴或不伴有添加剂做过多项研究比较，以便确定哪种混合药物能达到最快速的手术麻醉。
在我们医院，以下两种药物溶液被首选应用于硬膜外分娩镇痛中转手术麻醉。第一种溶液是2%利多卡因、肾上腺素、碳酸氢盐和芬太尼混合剂（利多卡因混合剂），但需要在给药前即刻混合。第二种溶液是单纯的3%氯普鲁卡因，其优点是紧急情况下制备迅速方便，能最大限度地减少用药错误的风险。在我们医疗实践中，通常解决方案是利多卡因混合剂用于有时间准备的预期紧急剖宫产，而氯普鲁卡因则用于突发的紧急情况。
最近的一项荟萃分析提供了间接证据，表明利多卡因混合剂在将硬膜外镇痛转换为手术麻醉时，与氯普鲁卡因相比需要的时间接近。没有研究直接比较两者来确认其起效时间相似。考虑到需要额外的时间来混合溶液，我们认为，只要相比于利多卡因混合剂在3分钟内达到适合手术的麻醉平面，氯普鲁卡因将是利多卡因混合剂的可接受替代方案。
假设（零假设）
文中通过H₀: μCP–μLEBF ≥3分表示了。
2分
2,评定项目：伦理研究委员会和知情同意
评分标准(0～2分)
IRB审查：
阿肯色大学医学科学研究审查委员会的批准，该试验于2018年2月至11月期间在阿肯色大学医院实施。
注册：
首席研究员(Nadir Sharawi)在ClinicalTrials.gov上前瞻性地注册了该研究 (NCT03414359)。本文遵循临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT)实施。
知情同意：
所有患者均签署书面知情同意书。
2分
3,评定项目：研究设计随机方法
评分标准(0～2分)
研究设计：
一项随机，三盲，非劣效性研究
随机方法：
参与者随机分配到氯普鲁卡因组和利多卡因混合剂组2组中。氯普鲁卡因组（3%氯普鲁卡因20 mL+0.9%氯化钠4 mL）和利多卡因混合剂组（2%利多卡因20mL+0.1%肾上腺素0.15 mL+8.4%碳酸氢钠2 mL+100μg芬太尼）的溶液总量相同。
计算机生成的随机序列以1:1的比例分开放在不透明的密封信封中。该信封由一位独立的研究员来生成连续的1-70的编码。且直到进入手术室前，只有准备研究药物的研究人员知道随机分配的情况。而负责分组、准备研究药物的研究人员均不参与本研究的任何其他部分。临床团队(外科医生、麻醉科医生和护士)、统计结果者和患者均设了盲(三盲法)。
2分
4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标 评分标准(0～2分)
患者纳入标准：
17岁以上单胎妊娠的健康女性，孕周≥36周，在行择期剖宫产术当天被纳入研究。
患者排除标准：
非择期剖宫产、ASA分级III级或以上、非英语母语者、神经系统麻醉禁忌症、严重胎儿畸形/异常、体重>120 kg、身高<150 cm、对任何研究药物过敏者。
人群描写指标：
病人个人资料、手术指征、手术方式和术前硬膜外麻醉相关变量。
2分
5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标
评分标准(0～2分)
主要临床指标/首要结局变量：
主要结局变量为手术麻醉起效时间。双侧阻滞到达T7(第一个未阻滞节段为T6)被定义为硬膜外分娩镇痛中转手术麻醉起效时间。文献回顾提示，在胸7触觉消失可以作为最可靠的可手术指标。这也已经在先前的研究中使用了。
次要临床指标/次要结局变量：
次要结局变量是术中镇痛药物额外使用率。其定义为需要任何镇痛补救药物来解决剖宫产手术期间患者的不适或疼痛。用药种类、剂量、给药途径由在场麻醉科医师决定。
我们还记录了总体满意度评分、最初24小时内阿片类药物用量、恶心、呕吐、瘙痒的发生率。研究结果还包括从手术麻醉起效时间到开始手术的时间、手术持续时间、术中最大疼痛评分、血管加压素需求量、到达手术室时的运动和感觉阻滞（Hollmén1级）情况。新生儿结局包括外观、脉搏、表情、活动和呼吸（APGAR）评分以及脐带血血气。数据还包括不良事件，特别是局麻药全身毒性，硬脊膜穿破后头痛，以及高位脊髓阻滞（定义为上肢无力）。临床评估和数据收集由盲法研究者实施。
2分
6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)
评分标准(0～2分)
样本量计算：
总共有氯普鲁卡因组的33名患者和利多卡因混合剂组的34名患者完成了此次研究。
统计的p值：
采用5%的α水平进行假设检验。
2分
7,评定项目：统计方法合理性
评分标准(0～2分)
初步分析方法：
这项研究的主要结果是获得T7水平双侧触觉丧失时间。Welch单侧双样本t检验用于非劣效性分析。采用5%的α水平进行假设检验，即P < 0.05。此外，还计算了两组均数差值的90%置信区间。考虑到非劣效性设计，本研究采用了最保守的非劣效性检验的符合方案分析（per-protocol analysis）。对所有接受研究药物治疗的随机受试者进行治疗意向（intention-to-treat, ITT）性分析，其中包括其起效时间为35分钟的硬膜外阻滞失败患者。