处方大挑战│这类抗菌药的8大bug，90%的医生都不知道
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前段时间，界小药审核了许多有关硝基咪唑类抗菌药的处方，却在这一张张处方中发现了多个bug，和医师/药师朋友交流后，发现不少朋友仍存在一些用药疑问：
- 特殊人群（孕妇、儿童）如何合理使用这类药物？
- 硝基咪唑类抗菌药与其他药物存在什么相互作用？
- 硝基咪唑类药物的给药剂量有什么讲究？
- 复方甲硝唑阴道栓与普通片剂有什么区别？
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妊娠期妇女应用甲硝唑
用药信息，扫描处方右方二维码▌ 药物回顾：硝基咪唑类药物是合成抗菌药物，结构的共同特点是咪唑环上有硝基取代，其中甲硝唑为第一代，替硝唑为第二代，奥硝唑为第三代，塞克硝唑为第四代。硝基咪唑类抗菌药物对于拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性，对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫亦具良好活性。可用于各种厌氧菌的感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，治疗混合感染时，通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌性阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。▌ 分析：在硝基咪唑类药物说明书中，孕妇及哺乳期妇女用药要求如下：
甲硝唑：孕妇及哺乳期妇女禁用。
妊娠用药，扫码下载医生站替硝唑：妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时，才可选用本品。在乳汁中浓度与血中浓度相似。动物试验显示本品对幼鼠具致癌作用，故哺乳期妇女应避免使用。若必须用药，应暂停哺乳，并在停药3日后方可授乳。
奥硝唑：妊娠早期（妊娠前3个月）和哺乳期妇女慎用。
塞克硝唑：妊娠或可能妊娠的妇女禁用本品；塞克硝唑口服吸收后，能够透过胎盘屏障进入乳汁；因此，服药期间哺乳期妇女应避免授乳。
▌ 建议：不宜应用甲硝唑片。
癫痫患者应用奥硝唑
甲硝唑：对本品或吡咯类药物过敏患者、有活动性中枢神经疾病和血液病患者禁用。
替硝唑：对本品或吡咯类药物过敏患者、有活动性中枢神经疾病和血液病者禁用。
奥硝唑：禁用于对本品及其他硝基咪唑类药物过敏的患者；禁用于脑和脊髓发生病变的患者，癫痫及各种器官硬化症患者；禁用于造血功能低下、慢性酒精中毒患者。
塞克硝唑：对塞克硝唑或一般硝基咪唑类药物过敏者禁用；有血液疾病史的患者禁用。
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12岁以下患儿应用替硝唑
甲硝唑：小儿常用量：厌氧菌感染的注射剂量同成人。
替硝唑：12岁以下患者禁用。
奥硝唑：儿童慎用。建议3岁以下儿童不用。
塞克硝唑：12岁以上儿童可以服用本品。
与头孢美唑合用
▌分析：头孢美唑钠属于头霉素类抗生素，对β-内酰胺酶以及不产β-内酰胺酶的敏感菌具有相同的强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性。另外，对消化链球菌及拟杆菌属、普雷沃菌属（双路普雷沃菌除外）等厌氧菌也显示出很强的抗菌作用。甲硝唑用于厌氧菌感染的治疗，与头孢美唑联合，抗菌谱重叠。
▌ 建议：单用注射用头孢美唑钠。
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与苯巴比妥合用
▌分析：肝酶诱导剂苯巴比妥增加甲硝唑的肝代谢，使其血药浓度下降，抗厌氧菌作用减弱。奥硝唑与苯巴比妥可发生类似相互作用。
阿普唑仑与甲硝唑无类似相互作用。▌ 建议：避免甲硝唑与苯巴比妥合用，可用阿普唑仑代替苯巴比妥催眠。甲硝唑片塞入阴道
▌ 分析：普通片剂与阴道栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物而起局部作用，而将甲硝唑片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度。由于片剂所使用的辅料在阴道不能有效地分解从而导致局部杂质聚集，宜引发新的炎症反应；片剂有一定的硬度和棱角，会损伤阴道黏膜，增加刺激性。
复方甲硝唑阴道栓为复方制剂，其主要成份为：甲硝唑0.45g、四环素50mg、制霉菌素30mg。用于治疗滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎和老年性阴道炎、非特异性阴道炎及支原体感染、淋病双球菌感染等病症。用法用量：阴道用药，月经干净后，每晚临睡前清洁外阴后，仰卧，取1粒塞入阴道深处，1日1次，连用7～10天。
▌ 建议：改用复方甲硝唑阴道栓。
7
奥硝唑1日1次给药
▌ 建议：更正奥硝唑氯化钠注射液用药频次（每12小时1次）。
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甲硝唑1日2次给药
▌ 分析：目前推荐铋剂四联（质子泵抑制剂＋铋剂＋2种抗生素）作为主要的经验性根除幽门螺杆菌治疗方案。铋剂四联方案之一：奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，饭后口服；甲硝唑片0.4g，1日3～4次，饭后口服。本例甲硝唑用药频次不适宜，容易导致幽门螺杆菌耐药或复发。▌ 建议：更正甲硝唑片用药频次（1日3～4次）。这是界小药总结整理的第88张处方，更多用药处方，欢迎在处方大挑战专栏查看。
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