病例分享：一例分娩镇痛后突发室上速——早课学习

文 / 健康界

2021-03-09 00:13

01病例介绍

基本资料、现病史、既往史、辅助检查、实验室检查

1.基本资料

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患者张某，27岁，女性，身高 162cm 体重：75kg ASA：II级

因“停经40+6周，下腹痛伴阴道见红2小时余”，于2020年11月29日入院

2.现病史

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患者平素月经规律，5/30天，量中，LMP2020年2月16日 EDC 2020年11月23日。停经早期自觉早孕反应不明显，停经4月余感胎动至今，孕早期无病毒感染史，否认孕期有放射线及有害物质接触史，否认见红保胎史，医院定期产前检查10余次，唐氏筛查低风险，系统彩超无特殊，OGTT无特殊。孕33+后我院彩超提示：胎儿偏小两周，未予治疗，后随访彩超渐正常。现停经40+6周，今日凌晨3时许感不规律下腹痛伴阴道少量见红，入院待产，饮食睡眠好，二便正常。

3.既往史

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既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎结核等传染病史，否认药物食物过敏史，2019年8月因“子宫内膜息肉”于九龙妇产医院行宫腔镜手术，无癫痫病史。

4.体格检查

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体温：36.5℃ 脉搏：78次/分呼吸 18次/分血压：127/75mmHg。

产科检查：宫高：36cm，腹围：107cm，估计胎儿大小3444g，胎方位：ROA

5.检验结果

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产科生化全套、血细胞分析+C反应蛋白、甲功五项、凝血功能、病毒全套等检查无明显异常。

6.检查结果

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心电图示：窦性心律，正常心电图。

2020年11月30日

进入产房待产

待产记录单

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1. 9：10

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产妇进入产房待产，予持续胎心监护

2. 9：20

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产妇要求无痛分娩，麻醉医生予无痛分娩

3. 11：50

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孕妇诉心慌、胸闷、无喘憋、无呼吸困难。测T 36.7℃，P 180-240 次/分，血压 110/70mmHg，SpO2 99%，RR 18次/分。脉搏细速，面色稍黄，神志清楚，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，宫缩30秒/3分钟，胎心正常，胎心监护反应好，腹软，无压痛，四肢活动自如，宫口开大1+。胎膜未破。追问病史，孕妇诉既往偶感心慌、胸闷，休息后自行缓解，未行诊治。

4. 11：51

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急行床边心电图示室上性心动过速，已予吸氧，孕妇取半坐卧位，导尿见尿色清，量约300ml

5. 11：53

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急查心肌酶谱+电解质、B型钠尿肽（BNP）测定

6. 11：57

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产科大夫立即汇报科主任，同时请内科主任、麻醉科主任会诊，内科主任查看病人后指出：

1.予刺激迷走神经（无菌棉签刺激咽喉，无效）

2.准备给予盐酸普罗帕酮70mg，静推，（联系药房主任，诉本院无药）

3.建议转综合医院控制心率治疗。产妇及家属表示理解，要求转入徐州市中心医院治疗。

急查心电图示：

室上性心动过速，HR 237bpm

心肌酶谱+电解质

基本正常

02分析原因

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定义

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阵发性室上性心动过速（PSVT）

是一种突然发作且突然停止的起源于心室之外其他心脏组织的规则且快速的心率（每分钟 160～220 次）。

大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期规则的快速心律。

分类

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●广义室上性心动过速包含所有起源和传导途径不局限于心室内的心动过速（但不包括房内大折返所致的心房扑动），包括：

◆窦性快速型心律失常：生理性窦性心动过速，不恰当窦性心动过速和窦房结折返性心动过速等

◆房性心动过速

◆房室结折返性心动过速

◆房室折返性心动过速

◆自律性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速

●狭义的阵发性室上性心动过速特指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。

BRUGADA J, KATRITSIS D G, ARBELO E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2020, 41(5): 655-720.

临床表现

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妊娠期与非妊娠期的PSVT的表现相同，包括心悸，可能伴晕厥前兆、晕厥、呼吸困难和/或胸痛。通常表现为突然发生的快速规律心动过速，可能有突然中止。其临床和血流动力学后果取决于多个因素，包括有无结构性心脏病。

分析原因

局麻药中毒？

——01 ← 麻醉因素

麻醉究竟是罪魁祸首还是无辜的旁观者？

局麻药的全身毒性反应：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统或/和心血管系统兴奋或抑制的临床症状。

常见原因：

 用量超过限量

 局麻药误入血管

 注射部位局麻药吸收入血管过快

 个体差异致对局麻药的耐受力下降

注：高碳酸血症、低氧血症、酸中毒等均可加重局麻药的全身毒性反应

局麻药两大毒性反应：中枢神经系统毒性反应和心血管系统毒性反应。

 中枢神经系统毒性：是局麻药迅速通过血脑屏障所致。

局麻药对中枢神经系统的作用通常是抑制作用，但中毒时多表现为先兴奋后抑制。

最初表现为头晕、眼花、耳鸣、口舌麻木，进一步发展为意识消失、惊厥和昏迷。

 心血管系统毒性：心血管系统对局麻药的耐受性强于中枢神经系统。心血管系统的毒性反应常晚于且少于中枢神经系统的毒性反应。

然而，一且发生往往提示预后不佳。常表现为心肌收缩力下降、难治性心律失常和周围血管张力下降，最终导致循环衰竭。

毒性反应分类：

（1）立即毒性反应

给药后数秒出现，症状急而重。常由局麻药注入血管内引起。

（2）延迟毒性反应

给药后5～30min出现。过量局麻药注入血管外吸收所致。

分娩镇痛记录单

(9:39)

产妇于L2-3行硬膜外穿刺，试验量 0.173%碳酸利多卡因 3ml，确认无穿入蛛网膜下腔或血管迹象后，用脉冲泵给予0.1%罗哌卡因+0.3μg/ml 舒芬太尼 10ml

(9:54)

给予首剂量10ml后，15min后测平面为T6，T6。

(10:09)

给予首剂量10ml后，30min后测平面为T6，T6。

15min，20min，25min

产妇心率增快，左侧卧位后好转，可能为仰卧位低血压综合征前期，心率增快。

产妇在硬膜外分娩镇痛2小时余出现室上速，在给予首剂量10ml后，无局麻药中毒反应，在1小时后给予4ml。经过时间分析和剂量分析排除局麻药中毒的可能。

既往有心慌、胸闷史；妊娠期生理变化

——02 ← 产妇因素

妊娠期心律失常机制

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妊娠期心律失常增加的确切机制不详，但可能与血流动力学、激素和自主神经功能改变有关。可能的解释：1、为了适应胎儿生长的需要，心血管系统发生适应性的生理改变，包括血容量增加、心排出量增加、心房牵张及舒张末期容量增加；

2、由于血容量的增加导致心室舒张末期压力升高及心房张力增加；

3、内分泌改变及自主神经、情绪变化使心房牵张及舒张末期容量增加。以上原因都可成为心律失常的诱因。

阵发性室上性心动过速

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心脏结构正常的女性中，最常见的PSVT是房室结折返性心动过速(AV nodal reentrant tachycardia, AVNRT)，其次是房室折返性心动过速(AV reciprocating tachycardia, AVRT) 。一项全国性数据库研究，对于以前没有PSVT事件史的女性，有症状PSVT的发生率在孕早期，孕中期和孕晚期分别为每100,000例孕妇15、33和60。对于有PSVT既往史的女性，其发病率分别为每100,000例孕妇5625、9525和11526。大多数PSVT事件发生在孕晚期。

室上性心动过速与妊娠期间死亡风险的增加有关，有报告的死亡率为每100000例妊娠相关的心律失常68例，室上性心动过速22例，心房扑动4例，房颤27例，心室颤动2例，室性心动过速16例。识别和治疗潜在疾病是首要任务。对于有症状性快速性心律失常病史的患者，如果可能的话，应该在怀孕前考虑导管消融。

LEE K T, CHANG S H, KUO C F, etal. Incidence and Time Course of Symptomatic Paroxysmal Supraventricular Tachycardia During Pregnancy: A Nation-Wide Database Study [J]. Acta Cardiol Sin, 2020, 36(1): 44-9.

急性发作的处理——在妊娠期心律失常急性期管理方面，新指南优先推荐非药物干预。

既往小规模研究已证实电复律治疗可在不影响胎盘血流前提下，安全转复孕产妇心律失常，同时无明显的致早产及致心律失常作用，是治疗所有血流动力不稳定妊娠心律失常的首选治疗方案（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

孕产妇血流动力学稳定时，可通过刺激迷走神经暂时阻断房室结传导达到终止室上速的目的。如果此方法失败，因腺苷半衰期极短，可减少胎盘药物暴露，成为新指南推荐的一线药物（Ⅰ类推荐，C级证据），但需在孕中晚期给药。孕早期妊娠妇女发作室上速急性期的药物治疗仍欠缺证据。如果血流动力学受损明显，应实施直流电心脏复律。药物治疗无效者可以考虑直流电复律10～ 50 J，出现血流动力学紊乱者予以50～100J。

指南指出对于药物控制不佳且不能耐受的室上速，或可行无射线导管消融治疗

处理

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中国指南

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《心律失常紧急处理专家共识》：孕妇合并室上性心动过速，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用。

中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会, 等.心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(5):363-376. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.05.004.

食道调搏

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食道调搏术”检查操作方法：用一根细管插入鼻腔，到达一定位置，接入心电图导联，查食管心电图，医生确认病情后，用连接线连接食管电极末端和心电生理刺激仪，室上速终止，转为窦性心律，心率降到100次/分以下，病人心悸感立马消失。简单来说，就是通过电击的方式，修复出故障的心脏“电路”，让心脏“重启”，恢复正常心律。

瓦式动作

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刺激迷走神经的方法有按摩颈动脉、面部冰刺激、Valsalva动作等。

标准的Valsalva动作，也被称为瓦氏试验，因为其简单无创，广泛用于室上速患者的转复治疗中，也是急诊一线常用的治疗方法，但是成功率只有5%～20%。

柳叶刀（lancet）在2015年发表了研究（REVERT），试图了解改变Valsalva动作的姿势是否可以提高对室上性心动过速患者的治疗成功率。这是第一项评估该技术方法效果的随机对照试验。主要终点为干预后1分钟恢复窦性心律。

Valsalva动作的改进之处是，患者在半卧位憋气之后立即改变体位——平卧并由工作人员抬高其双腿。研究显示，采用传统半卧位的标准姿势，只有 17.5%的患者恢复窦性心律，而改进方法后，治疗成功率达到43.5%。这提示，Valsalva动作经过改进后，治疗成功率得到了明显提升。

Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4. Epub 2015 Aug 24. PMID: 26314489.

标准的Valsalva动作是患者平卧位先缓慢深吸气，然后屏气的同时让腹部向下用力持续15s，继而缓慢呼出气体（图1）。

妊娠期间心脏电复律

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妊娠期间可能有必要使用直流电复律。总体来说，妊娠期间任何阶段使用直流电复律都是安全的。但使用时仍需谨慎，因为子宫肌层和羊水都是电流良导体。电复律时需严密监测胎儿心率，多学科管理以备剖宫产之需，患者置于子宫左倾体位以免主动脉和腔静脉受压。妊娠前3个月后如行此类治疗，建议预防性使用抑酸药并行气管内插管。