名师讲堂丨分娩镇痛的进展及热点
程控硬膜外间歇脉冲注入技术（PIEB）
PIEB vs传统持续背景输注（CEI）
PIEB为脉冲给药方式，在其他变量一定的情况下，脉冲给药方式药物分布更广泛。
使用PIEB可使产妇爆发痛的发生率降低，每小时局麻药消耗量降低，提高产妇满意度。
为何PIEB镇痛效果好？
离体试验显示，PIEB脉冲式给药压力高、扩散广、阻滞范围广，可保证产妇有较好的镇痛效果。
局麻药运动神经阻滞
局麻药的跨膜浓度梯度差变化影响运动神经的阻滞程度，PIEB对于运动神经的阻滞效果更轻，产妇下肢肌力恢复较快，缩短产程。
PIEB设置参数
首次单次注射时间：自控硬膜外镇痛（PCEA）后20 min。
脉冲剂量：8 ml。
PIEB间隔时间：45 min。
PCEA剂量：5 ml。
PCEA锁定时间：20 min。
脉冲速率：360 ml/h。
药物配方：0.075%~0.100%罗哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼。
最佳的PIEB脉冲间隔时间设置
以序贯法进行研究，单凭PIEB维持镇痛时，0.0625%布比卡因10 ml+2 μg/ml的90%的有效间隔时间（EI90）为40 min。
最佳的PIEB脉冲容量设置
0.0625%布比卡因+2 μg/ml芬太尼，间隔时间为40 min时的EV 90为11 ml。
硬膜外导管型号及设计
虽然高速率+细管径+钢丝加强导管可以产生较高的输注压力，但是会触发压力报警。因此应考虑输注速率和导管优化的组合。
专家
解读
与传统的CEI相比，PIEB的优势在于药物在硬膜外腔扩散更广，阻滞效果更好，具有局麻药用量少、运动阻滞轻、产妇满意率高的优势。PIEB改善硬膜外分娩镇痛的效果令人振奋，但设置模式和参数优化还有待深入研究。
硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术（DPE）
硬膜外麻醉（EPL）/DPE/腰-硬联合麻醉（CSE）的比较
各组NPRS评分≤1所需时间为CSE组2 min，DPE组111 min，EPL组18 min，提示DPE组和EPL组并无差别，DPE组慢于CES组。
DPE vs EPL
DPE组在10 min、20 min、30 min达到双侧S2，阻滞效果明显增加，不全阻滞的发生率较低，麻醉医生追加药物发生率较低。由此可见，DPE比EPL的阻滞质量高。
DPE vs CSE
DPE组瘙痒、低血压、子宫收缩过程和高张力及追加给药明显减少，因此，DPE比CSE的母婴不良反应少。
DPE效果优于EPL，不良反映少于CSE。
EPL/DPE/CSE骶尾部阻滞
骶尾部神经很难被阻滞，由于其神经根较粗大，药物很难穿透硬脊膜。在药物扩散过程中，2/3药物向头侧扩散，1/3药物向尾侧扩散。DPE/CSE可有效减少骶尾部阻滞不全的现象。
EPL/DPE/CSE双侧阻滞
硬膜外腔存在不连续、有分隔、潜在的腔隙，硬膜外腔的药物可扩散到周围组织和腔隙，易发生单次阻滞和斑块阻滞。DPE可明显改善单次阻滞和斑块阻滞的发生。
DPE穿刺针管径
管径26 G或27 G镇痛效果有限或只能在开始的10 min内改善疼痛，25 G穿刺针能增加镇痛成功率，改善骶尾部阻滞效果，降低阻滞不全的发生率。
专家
解读
DPE应用于分娩镇痛可视为传统EPL和GSE的改良方法。DPE相比EPL阻滞质量高，骶尾部阻滞完全。可缩短药物起效时间，改善早期镇痛质量并减少阻滞不全的情况，与CSE相比，DPE母体瘙痒、低血压、子宫高张力等不良反应少。
瑞芬太尼静脉分娩镇痛技术
瑞芬太尼PCIA参数设置
药物配方：20 μg/ml（体重>80 kg，配制成30 μg/ml）。
锁定时间：10~15 min。
背景输注和PCA剂量
瑞芬太尼镇痛产妇呼吸参数的预警分析
专家
解读
对于有椎管内镇痛禁忌证的产妇，瑞芬太尼患者自控静脉分娩镇痛有一定的优势，效果次于椎管内镇痛，但优于其他长效阿片类药物。瑞芬太尼静脉分娩镇痛的给药模式、给药时机及给药剂量仍然存在争议。瑞芬太尼发生过度镇静、呼吸抑制的风险较高，使用期间应确保一对一监护，辅助供养。对于胎儿和新生儿目前没有相关严重不良报道，但建议在胎儿娩出前适时停药。
超声引导下定位穿刺技术
专家
解读
经验性定位往往低于预期的穿刺间隙，因此超声引导下穿刺有助于提高定位的准确性，预测困难穿刺，特别适用于脊柱侧弯或肥胖产妇。超声下引导穿刺能够提高一次穿刺成功率，减少穿刺次数、穿刺时间及由于反复穿刺导致的产妇产后腰痛的发生率，在妇产科麻醉中具有良好的前景，可改善分娩镇痛的质量，提高产妇的满意度。
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