椎管内分娩镇痛与产后头痛的爱恨情仇

头痛是一种常见的症状，对育龄期女性妊娠各阶段的影响不尽相同。在产褥期，由于激素水平的急剧变化以及社会环境因素的影响，高达40%的妇女在产后前几周内会出现头痛，并且在有头痛病史、高龄、产次增多或第二产程时间短的产妇中更常见。由于许多类型产后头痛的特征相互重叠，因此区分产后头痛类型可能较为困难。

本文将概述产后头痛的评估、治疗及并发症，并着重介绍与椎管内分娩镇痛相关的产后头痛，强调跨专业团队管理在其中的重要性。

病因

产后头痛最常见的原因是原发性头痛加重，如偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛，通常没有明确的潜在病理性致病因素，诊断主要依据临床表现；产后继发性头痛病因复杂，大多是由原发性颅内血管病变或产科并发症如妊娠期高血压引起；脑脊液压力增高或降低的疾病，如硬脊膜穿破后头痛（PDPH）是产后继发性头痛中较为特殊的病因，通常发生在行分娩镇痛或剖宫产术后的产妇。常见的产后头痛的表现及病因详见表1。

表1 常见产后头痛的表现、病因及相关检查

除了与产后相关的生理变化外，产褥期女性遭受家庭暴力的风险增加，导致创伤性颅内病变的风险增加。产后头痛可能有生命威胁的病因包括颅内占位、子痫、脑膜炎、脑卒中、脑静脉血栓形成及可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）。

为了提高对产后头痛病因的认识，英国NHS Taysid 医疗中心已采用PARTUM记忆法，有助于主诊医师能够快速诊断产后头痛的病因（表2）。

表2 快速诊断产后头痛的病因

病理生理

产褥期原发性和继发性头痛发病率增加是社会和生理变化共同作用的结果。产后诸多因素可能会加重原发性头痛，如睡眠剥夺、压力增加、睡眠周期紊乱和饮食不规律等。雌激素、五羟色胺、儿茶酚胺水平的剧烈波动，以及与分娩和哺乳相关的催产素水平变化也可能加重原发性头痛。产褥期生理变化也会增加继发性头痛综合征的风险，妊娠期妇女血液高凝，缺血性脑卒中发病率增加，在产后达高峰；再有，雌激素和孕酮水平增加，使血管扩张性增加，导致产褥期血管畸形破裂和颅内出血的发病率较高。

病史和体格检查

病史和体格检查对于区分产后良性和危及生命的头痛至关重要。其要点包括分娩时间、分娩方式（阴道分娩/剖宫产）、妊娠期间并发症（如子痫前期或者妊娠期高血压）、分娩期间并发症（包括出血和产后发热）、是否行椎管内麻醉、服用新药违禁药品、有高凝或出血综合征家族史、气促、胸痛、“爆裂样头痛”发作。

出现以下检查结果应警惕威胁生命的产褥期头痛，如高血压、尿量减少、下肢肿胀、视觉变化、神经系统检查异常包括反射亢进。

诊断与治疗

产褥期原发性头痛和PDPH的诊断主要依据临床症状和体征，无需进行额外的实验室或影像学检查。继发性头痛的实验室检查包括尿液分析、尿蛋白和肌酐比值、全血计数、乳酸脱氢酶等。如果怀疑脑膜炎，必要时进行腰穿和脑脊液分析明确诊断。根据最可能的疑似诊断选择影像学检查。头部CT平扫快速、无创，但对早期缺血性脑卒中和颅内静脉血栓形成不敏感，最适合诊断自发性和创伤性颅内出血。对于颅内静脉血栓，增强CT和增强MRI同样敏感。MRI对早期缺血性卒中更敏感。产褥期常见头痛的鉴别诊断见表3。

表3 常见围产期头痛的临床表现和特征

产后头痛的治疗因头痛的病因而异。原发性头痛症状加重的治疗包括服用止痛药、营养及睡眠咨询。非甾体类抗炎药是产褥期偏头痛的一线治疗药物。其他产褥期继发性头痛的治疗通常需要多学科协作和风险评估。先兆子痫引起的头痛治疗包括使用镁剂和降压药以及入院监测。缺血性脑卒中应由神经内科医生协助诊治，考虑是否行溶栓或血管介入治疗。自发性和创伤性颅内出血可能需要神经外科干预治疗。颅内静脉血栓形成的治疗需要系统性抗凝。

硬脊膜穿破后头痛

意外硬脊膜穿破（ADP）是硬膜外镇痛的并发症之一，发生率大约为0.3~1.5%。一旦发生ADP，50%~88%的女性可出现有症状的硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。2017年欧盟有500万婴儿出生，硬膜外分娩镇痛率在20%~80%之间，ADP每年导致约10,000~15,000名产妇发生PDPH。PDPH可影响产妇早期活动和母乳喂养、延长住院时间，部分患者可能发展为慢性头痛和腰痛。此外，发生PDPH的患者颅内出血（ICB）风险略有增加。与PDPH相关的危险因素较多，包括年龄、体重指数、穿刺针型号、穿刺针口径大小、穿刺针斜面方向、穿刺次数等。

国际头痛疾病分类（ICHD）将PDPH定义为 ：腰椎穿刺后5天内发生的头痛，且与脑脊液渗漏有关。头痛一般在直立位时出现，由平卧位转为坐位或站立时会加重，恢复平躺后又可改善。超过50% 的患者可出现颈部疼痛或僵硬、畏光、耳鸣、听力减退、恶心等相关症状和体征。大多数情况下，这些症状会在起病两周内自发消散，如果硬膜外注射自体血补丁症状可能缓解得更快。PDPH的具体特征及临床表现见表4。

表4 PDPH特征及临床表现

PDPH的首选治疗方法是卧床休息、镇痛、静脉补液和补充咖啡因，对于保守治疗无效的患者，硬膜外血补丁（EBP）仍是治疗严重PDPH最有效的手段。24小时后EBP成功率为70%~90%。预防性EBP未被证实对PDPH有益。有效剂量为20ml或使用后出现腰背部胀痛感。一般在24小时后实施，起效快且效果显著，头痛缓解率73%。若头痛不能缓解，或者缓解后复发，推荐24小时以后重复1次，再次治疗后头痛缓解率可达95%。使用EBP一般不超过2次，2次EBP后头痛仍然不能缓解应考虑请神经科会诊。除了EBP外，PDPH的其他治疗方法及其有效性总结见表5。

表5 PDPH各治疗方法及其有效性总结

小结

对于产后头痛的诊治，医疗团队成员之间的沟通与协作对于改善患者的结局至关重要。护理人员及时识别生命体征异常并立即通知医生有助于避免延误诊治。通过社会支持服务机构，可识别导致患者出现头痛症状的社会压力源。若患者存在创伤性头痛，有必要询问其遭受家庭暴力或虐待的可能性，因为施虐者可能对新生儿构成威胁。麻醉科医师实施椎管内麻醉操作时应严格遵循操作常规，最大限度减少ADP及PDPH的发生，同时应积极预防、尽早发现和积极处理PDPH。围产期与各类型头痛发生风险增高相关，应告知患者产后服用哪些药物是安全的，可减轻母乳喂养产妇的焦虑情绪。虽然威胁生命的产后头痛不常见，但漏诊或延误诊断会造成严重的不良后果，任何神经系统的异常体征如眼睑下垂或眼球震颤，都应行增强CT或MRI检查。