妈妈生病了，还能不能哺乳宝宝？（下篇）

表面抗原（HBsAg）阳性母亲担心乳汁中存在病毒，病毒会通过乳汁感染婴儿，尤其是乳头皲裂、出血时，更加担心。HBV的母婴传播大部分发生在出生时，而不是通过母乳喂养，分娩时母亲的血液或体液接触新生儿造成感染。现有的研究证实，与配方奶喂养婴儿比较，母乳喂养并不会引起更高的感染风险，也不会增加传播风险，应当鼓励母乳喂养，乳汁无需检测有无HBV DNA。

2017年加拿大妇产科医生协会（SOGC）临床实践指南《乙型肝炎与妊娠》中提到，即使HBV DNA可以在乳汁里检测出来，与瓶喂母乳的婴儿比较，母乳亲喂不增加HBV母婴传播的风险。携带HBV的母亲不应参与母乳捐赠。

出生后12小时内给予乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）和第一剂HBV疫苗，并完成HBV疫苗系列接种，可以将HBV母婴传播率降至大约5%-10%。因此，预防乙肝母婴传播最重要的措施—— HBsAg阳性母亲分娩的婴儿，无论出生体重是多少，均应分娩后尽快(最好12小时内)接受HBV疫苗和HBIG。美国CDC认为即使在注射乙肝疫苗之前，母乳喂养也是安全的，建议乙肝疫苗程序完成后，婴儿在9-18月龄体检时检测确认疫苗是否注射成功和婴儿出生时有无通过接触母亲血液或体液感染乙肝病毒，不需要延迟母乳喂养至免疫完成。所有母亲在母乳喂养时应当护理好乳头，避免咬破和出血，如有咬破和出血的情况，需要寻求医学帮助。

对于产后仍进行抗病毒治疗的母亲，如果没有医生的明确指示，一般不推荐进行母乳喂养。因为抗病毒药物可以随乳汁排泄，关于母乳喂养期间婴儿会暴露于多少药物量的数据极少，个体化情况需要与您的医生商量。2017年4月发表在《中华肝脏病杂志》上的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》仅提到，母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养，孕期在使用抗病毒药物，分娩后停药，可以母乳喂养。

HAV经粪-口途径通过人与人之间接触传播，共同接触污染的食物和水通常是疾病流行的原因，目前没有证据表明甲型肝炎可以通过母乳传播。

母婴传播是儿科感染HCV的主要途径，HCV通过血液传播，感染HCV的母亲将该病毒传播给婴儿的风险约为5% ，现有的研究报道在无症状HCV感染的母亲的母乳样本中未检测到HCV RNA，包括HCV病毒血症母亲的母乳样本，因此，目前没有证据显示母乳喂养传播HCV。美国AAP和ACOG均支持无症状HCV感染母亲进行母乳喂养。然而，如果感染HCV并选择母乳喂养的母亲出现乳头破裂或出血，美国CDC建议考虑暂时停止母乳喂养，在乳头愈合前，应当考虑挤出并丢弃母乳，一旦乳头没有破损或出血，HCV阳性母亲完全可以恢复母乳喂养。 美国国立卫生研究院(NIH)发表的共识建议HCV阳性母亲所分娩的婴儿应该在2-6月龄之间检测2次HCV RNA和/或在15月龄后检测抗HCV抗体。

巨细胞病毒(CMV)是一种自然界普遍存在的病毒，可通过直接接触感染的体液，尿液，唾液、血液、乳汁传播，婴儿可以通过在出生时接触母亲产道的分泌物，或通过母乳喂养感染，但健康的婴儿生后通过母乳喂养的获得性CMV感染很少有症状或并发症，与配方奶喂养婴儿比较，生长发育无差别。

研究已证实，母乳喂养的益处超过从感染母亲处获得CMV感染的极小风险，因此uptodate推荐CMV感染的妇女可以母乳喂养足月儿，乳汁无需检测CMV DNA。对于极低和早产儿，目前没有文献不支持血清CMV阳性母亲母乳喂养，但早产儿 （<30周，<1500g的）从乳汁感染CMV有导致晚发性败血症的风险，在给予母乳喂养前，应当告知母亲母乳喂养的益处和CMV感染的风险，但乳汁经过处理后仍建议母乳喂养。

对于接受活动性结核治疗至少2周后的女性和接受潜伏性结核治疗的女性，应鼓励其进行母乳喂养。一线抗结核药物在母乳中的浓度较低(即大约为正常新生儿治疗剂量的20%或以下)，对母乳喂养的婴儿不具有治疗作用，至今尚无报道对婴儿毒性作用。建议服药前先哺乳，然后服药，必要时中间停止母乳喂养一次，用配方奶替代，再恢复母乳喂养，接受异烟肼的纯母乳喂养婴儿，均应补充维生素B6；接受利福布汀或氟喹诺酮类治疗的女性不应进行母乳喂养，应该与您的医生商量以决定在应用其他二线药物时是否可以母乳喂养。