丁香诊所：聂顺利
月经紊乱常常困扰着女性朋友。面对这些问题时，女性朋友常常寻求妇产科医生帮助。但由于国内医疗现实，妇产科医生们更忙于妇科肿瘤手术、女性怀孕接生等，月经紊乱这看似的小问题就变得不是妇产科医生的聚焦点。实际上月经紊乱也是内分泌专科话题。但国内内分泌科医生也忙于糖尿病、甲状腺疾病，对这问题也不太关注。于是月经紊乱往往变成了中医的天下……
月经问题不简单
那今天就跟大家来说说月经紊乱的话题。月经紊乱可以分为：月经周期紊乱，月经量多寡问题，以及伴随月经所发生的问题（比如痛经）。但今天我主要聚集在月经周期紊乱上，严格的说即月经稀发、闭经。
月经稀发的定义：每年月经来潮少于9次或月经周期长于35日。
原发性闭经的定义：①大于14岁，无月经+无第二性征（比如乳房发育、阴毛缺乏）；②大于16岁，第二性征已发育+无月经来潮。
继发性闭经的定义：已经建立规律月经的女性，①停止3个自身月经周期；②6个月未来月经。
原发性闭经跟继发性闭经在病因构成有一定差别。原发性闭经会涉及到一些少见问题，比如处女膜闭锁等。因此在这里也不作讨论。而我们重点放在继发性闭经及月经稀发。很显然，对这个问题有关注的就明白会围绕着「多囊卵巢综合征」讨论。
多囊卵巢综合征是最常见月经紊乱病因之一
然而，多囊卵巢综合征其实只是导致月经稀发、闭经的一种病因。虽然有研究大约占继发性闭经、月经稀发的30%，但导致月经稀发、继发闭经的主流却并不是它。
一，妊 娠：继发性闭经最常见原因是怀孕。
二，下丘脑病变：多数是功能性（比如运动过量），注意营养不良、应激或抑郁症；但需警惕看似罕见其实不少见的乳糜泻。
三，垂体病变：高催乳素血症是常见表现。规范抽血时，催乳素超20ng/ml即可导致月经紊乱。
四，子宫病变：全为宫腔粘连导致。
五，卵巢病变：多囊卵巢综合征是最常见的，但早发性卵巢功能不全也不少见。
六，肾上腺疾病：不多见，但是重要鉴别。注意Cushing综合征、先天性肾上腺增生、慢性肾上腺功能不全。
七，甲状腺疾病：甲亢等
八，其他少见病变：多数是遗传、染色体异常所致。
平常月经较为规律，有性生活+突发闭经+身体无明显不适的，大多数是妊娠。尤其需要警惕的是宫外孕。因为宫外孕的HCG上升速度偏慢，早期可能经尿液检测不准。很多女性朋友用验孕棒后发现没问题，就以为没发生怀孕。殊不知，这时危险正将来临。
还有些女性朋友认为自己做好了避孕措施，所以断然不是怀孕。然而，几乎没有哪个避孕措施能保证100%避孕成功。这包括一般认为可靠的避孕措施：规律避孕药、避孕套、甚至子宫内避孕环。虽然避孕失败率很低很低，但仍存在可能。那些紧急避孕药、安全期避孕、体外射精等不可靠避孕措施的避孕失败率偏高，那就更不用说了。
怀孕是最常见的继发性闭经原因
采用抽血化验HCG、靠谱的妇科超声（建议经阴道超声检查）排除了怀孕（包括宫外孕），那才考虑其他原因的继发性闭经。
一般来说，排除了怀孕后，医生应该常规抽血查：
TSH（甲状腺）：筛查甲状腺疾病
催乳素：筛查垂体病变
雄激素（总睾酮、游离睾酮）：评估多囊卵巢综合征
血清黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)和雌二醇：评估多囊卵巢综合征
17-羟孕酮：评估先天性肾上腺增生
硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)：高度提示雄激素来源于肾上腺而不是卵巢
皮质醇：Cushing综合征
抗苗勒管激素（AMH）：早发性卵巢功能不全
为什么不考虑筛查宫腔粘连？因为排查怀孕时，经阴道超声已经可以告诉我们是否存在宫腔粘连。其他疾病发生的可能性很小，一般不常规考虑。上述提到的8个检查内容并非都必须检查，医生可以根据患者的临床特征针对性选择性检查。一般来说，年轻患者的检查应更多一些，因为少见疾病、罕见疾病的可能性增加。
英国长胡须女孩考尔被传有多囊卵巢综合征，但个人倾向于更可能是其他少见病，比如肾上腺病变所致雄激素增多
值得注意的是评估不孕症时AMH应是必查项目，因为AMH越低，则怀孕成功率偏低-----无论自身受孕，还是体外受精怀孕成功率。
在后面，将继续跟大家讨论：雄激素增多与多囊卵巢综合征、高催乳素血症与不孕、肾上腺病变与不孕症。
