困境:知晓度低、推广乏力、缺人!
“每一个无痛分娩手术,都需要配备医生、护士、助产士各一名,就算麻醉医生24小时待在产房,从最开始评估是否可以进行手术,到和产妇交谈、和产妇家属沟通签手术同意书,再到给药、观察效果、陪产妇生产,最后进行术后观察,整个过程下来,有的甚至要超过20个小时,这个麻醉医生一天最多能进行10多例无痛分娩手术。”
麻醉师短缺成共性问题
不管是地方小医院,还是大城市的三甲医院,要推广无痛分娩,麻醉师的短缺都属共性。
“就我们三级甲等综合医院的情况而言,麻醉医生的数量确实非常紧张。” 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科副主任医师芮燕告诉记者,随着日益增长的手术以及手术室外麻醉(如无痛胃肠镜、气管镜、膀胱镜检查等)的开展,麻醉人员的人数在本就很紧张的前提下更是捉襟见肘。
在首都医科大学附属北京朝阳医院,无痛分娩在早期摸索推广期由专人负责,芮燕被分配主管无痛分娩工作,准备药品设备以及制定流程,这让她的感受更加深刻:“目前无痛分娩的工作是值班的麻醉医生兼管,值班医生还要应对全院急诊手术,针对无痛分娩的需求有时真的忙不过来。”
“由于产妇生育的特殊性,往往会扎堆,夜间生产很多,没有专人的话会很辛苦。”芮燕认为,无痛分娩目前在全国也是妇产专科医院开展得好,广泛推广无痛分娩需要解决的问题或改变的因素,关键还是医生短缺问题以及产妇对无痛分娩接受的程度。
这一点,在北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元也深有感触:“拿我们医院来说,麻醉医生要24小时值班,65%的产妇是在我们8小时正常上班时间以外来实施的。比如凌晨4点到早上8点,我们要完成大概2/3的产妇分娩。在人手短缺的前提下,人员安排是件麻烦事。”此外,“无痛分娩没有(明确)收费标准,或者很低,我们医院的无痛分娩只收费200元,而我们现在平均镇痛时间在12个小时,最长的有20多个小时,那么医生的价值根本体现不出来。”曲元说。
日常生活中,不少人谈到无痛分娩难以推广认为是观念的问题。对此,在北京师范大学社会发展与公共政策学院教授胡晓江看来,这不是根本所在:“这个问题确实存在,但最重要的是人力资源的问题,没有麻醉师别的都谈不上。”胡晓江列举道,其他事情比如遗体捐献、器官移植等,在技术、基础设施等环节都没有问题,只受观念的制约,“这种情况下我们更多倡导观念的改变是有效的,但无痛分娩更多是基础设施、麻醉师短缺的问题,麻醉师不是一天两天就能培养出来的,所以只呼吁改变观念作用不大。”
无痛分娩推广阻力大
制度、收费标注限制了无痛分娩的推广。在曲元看来,为了促进自然分娩,无痛分娩一直都在推广,但除了麻醉师尽职外,无论是推广理念还是手术实施,曲元都感到阻力巨大。“这个‘阻力大’不是说老百姓不接受这个技术,我觉得是医院内部出了问题,是制度、收费标准等方面的诸多因素限制了无痛分娩的推广。”
麻醉会对胎儿和产妇产生不利影响。“生产过程中,产妇还是很愿意选择无痛分娩的,不过选择麻醉镇痛的相对较少。”湖南省麻阳苗族自治县高村镇卫生院妇产科主治医生张锦春告诉中国妇女报·中国女网记者,无痛分娩的方式有很多种,如非药物性镇痛和使用麻药等药物性镇痛,目前当地人对非药物性镇痛接受率比较高,如通过穴位、呼吸、精神安慰法等方式减轻疼痛,对于麻药的使用则比较慎重。“大部分产妇和家属主要担心麻药会对胎儿和产妇本人产生不利影响,不愿意冒这个风险。”
青海省妇幼保健院副院长、主任医师芦莉指出:“无痛分娩不仅有打麻药的镇痛方式,还包括很多种减轻疼痛的方式,如导乐分娩、心理安慰法、局部穴位按摩、中药针灸等。从大的范围看,无痛分娩的接受率很高。但相较其他镇痛方式,麻醉分娩镇痛的使用相对较少。”
受认知程度、费用较高等因素影响。在青海省妇幼保健院,使用麻醉分娩镇痛的比例在30%左右。据芦莉分析,当地使用麻醉无痛分娩相对较少存在多方面原因:“当地人对麻醉镇痛的认知和接受情况受教育程度的影响,教育程度高的人更容易接受这一新方式,农村地区对麻醉镇痛的接受率相对较低；大多数产妇和家属认为使用麻药会对身体和胎儿造成不利影响；再加之麻醉镇痛需要有麻醉师、助产士等条件,过程相对复杂,费用相对高一些,大家更倾向于使用其他镇痛方式。”目前,青海省妇幼保健院首先提倡的也是非麻醉性无痛分娩。
分娩应更多体现人文关怀
关于分娩,从医生的角度出发,芦莉并不主张大力推广麻醉镇痛的无痛分娩方式,强调重点应多关注对产妇的人文关怀。
“尽管我们椎管内麻醉镇痛技术已经很成熟,安全性很高,它可以作为一种选择方式,但不是必须要去使用的。”在芦莉看来,医生会根据产妇的身体状况及个人意愿,选择最适合产妇本人的分娩镇痛方式。“麻醉一般是用来减轻病理性疼痛,而分娩疼痛是一种生理性疼痛,不是病理性疼痛,并非非麻药不可。麻醉是否会对产妇身体产生不利影响,还需要进一步考证和观察。当然,如果产妇对分娩疼痛特别敏感,难以忍受,我们会根据产妇身体状况和意愿,选择麻醉分娩镇痛,最大限度地减少她的疼痛。”
不可忽视的是,“产妇分娩应该是带有人文关怀的过程”。芦莉认为,公众不要过于把焦点放在是否使用麻药,而应是通过各种努力减少产妇的分娩疼痛。“在分娩过程中,我们要陪伴产妇,给予她人文关爱,可以通过呼吸调整、局部按摩、情绪安抚等无创伤性镇痛方式,帮助产妇调整好心理状态,保证产妇和胎儿的健康和安全。”
分娩前,大部分产妇都会有紧张、担心和恐惧情绪。“保证产妇和新生儿健康,并最大限度减轻产妇分娩的疼痛感,应该是医院和医生共同努力的方向。”张锦春建议:“产妇在分娩前,如果提出无痛分娩的需求,医生应详细给产妇和家属介绍什么是无痛分娩以及无痛分娩的安全性,取得他们的信任,并对产妇进行心理上的疏导和安慰,舒缓紧张情绪,减轻内心恐惧,让她们感到时刻有亲人陪伴在身边,这在一定程度上能改善医患关系,避免矛盾冲突的出现。”
此外,分娩过程中的人文视角,离不开一个行业——助产士。助产士不仅是分娩的专业协助者、技术干预者(动用产钳,侧切或手术助产)同时也是分娩过程痛苦的见证者、抚慰者,分娩喜悦的分享者。王一方表示,仅有技术干预不够,助产士的培养与培训必须既重技术也重人文,后者甚至比前者更难养成。
专家表示,“全面两孩”政策全面放开,激增的孕产妇人群使人们意识到助产士缺乏的现状。助产士的培养要和人文关怀同步发展,但这并非可以一蹴而就。
产妇有选择无痛分娩的自主权
曾有媒体报道,26岁的产妇小晨(化名)在宫口开到2指时,因无法忍受疼痛,要求采用无痛分娩,但她的丈夫拒绝在无痛分娩同意书上签字,认为“打麻药对小孩儿会有影响,对大人也不好”。尽管医生反复解释无痛分娩的麻药浓度不会对大人和胎儿产生影响,但小晨的丈夫依然态度坚决。
类似的新闻还有不少。榆林产妇因难以忍受分娩疼痛情绪失控而跳楼的事件一度戳中社会痛点,也引发网友质疑:“产妇为何不能自主决定分娩方式,为什么不能自己签字?”
“麻醉师一定要等丈夫签完字才给我打麻药,我疼得不行说自己签,但医生不让。”“无痛分娩签字是我老公签的,打完麻药没多久,就感觉有点力气了,虽然有宫缩,但影响不大。”……中国妇女报·中国女网记者采访了10余名接受过椎管内麻醉分娩镇痛方式的妈妈,她们均在生产前听说过麻醉分娩镇痛会导致产妇腰疼、延长产程等副作用,但在生产过程中因太疼都选择了麻醉镇痛。除了一位妈妈因体质原因出现了延长产程的情况,其他妈妈均未发现有后遗症或其他不良反应。几乎所有接受采访的妈妈们都表示,医院实施无痛分娩,均需家属签字。
产妇可以自己签字吗?湖北首义律师事务所主任、湖北省妇联兼职副主席谢文敏表示,根据民法总则第18条“成年人为完全民事行为能力人,可以独立实施民事法律行为”以及第130条“民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利,不受干涉”,产妇在意识清醒的情况下,作为独立的民事主体,有自主行使无痛分娩签字的权利。即使其家属不同意,医院也应尊重产妇的决定。
中国社会科学院法学研究所副研究员祁建建指出,在法律上,无痛分娩的决定权是产妇个人的权利,意识清醒的产妇对无痛分娩拥有绝对的决定权。医务人员、家属对于产妇的决定应给予充分尊重,对于在医学上符合镇痛条件的产妇,应给予相关镇痛服务。
“产妇的选择权和签字权应该掌握在产妇自己手中。随着社会的进步,在生育方面,更应该体现出对产妇个体的尊重,以及对产妇健康权、生命权的维护。”北京师范大学社会发展与公共政策学院副院长胡晓江说。
医院为何需要家属签字?
记者采访发现,家属拒绝无痛分娩签字的主要原因有,对无痛分娩,尤其对打麻药分娩镇痛这一方式了解不够,担心会对胎儿有副作用。同时,无痛分娩的费用相对较高,不少家属认为没有必要花冤枉钱。
“现在一些医院非要家属签字,主要是怕如果出现意外,会出现医疗纠纷。”北京市百瑞律师事务所高级合伙人钱慧云告诉记者,医院需要家属签字同意是根据医疗机构管理条例第33条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字……”
当产妇请求无痛分娩,而家属拒绝签字时,医院该听谁的?钱慧云说,根据侵权责任法第55条的规定,在患者本人意识清醒,能够表达自己意思的情况下,只要患者本人同意,院方就可以实施手术。“根据我国法学理论及相关法律,法律法规发生冲突时,上位法优先。侵权责任法是全国人大制定颁布,位阶属于法律,而医疗机构管理条例属于国务院制定颁布,位阶属于行政法规。法律效应高于行政法规,因此,应当首先适用侵权责任法,患者本人意见是第一位的。”
谢文敏指出,产妇在意识不清醒的情况下,如情况紧急,必须实施无痛分娩或者手术,但产妇家属不配合拒不签字,根据侵权责任法第56条,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。同时,根据侵权责任法第60条,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务时,医疗机构不承担赔偿责任。因此,医疗机构应从产妇及胎儿利益最大化角度考虑,真正尽到救死扶伤的责任。
钱慧云指出,在生命权面前,医生需要考虑的是如何挽救生命,如何减轻病人的痛苦,而不是想着如何规避责任和风险。为了更好地保障产妇的权益,要加大法律的宣传力度,当行政法规和法律发生冲突时,要以法律为主,遵循生命权是至高无上的原则。同时,法律上要进一步明确并扩大手术签字人员的范围,产妇本人可以独立行使签字权,在孕妇意识不清醒的情况下,不仅局限于产妇丈夫,产妇其他近亲属或关系人也可以签字。
“在现实生活中,医院为了可操作性和规避风险,常常要求产妇委托家属签字同意。为此应该在制度建设上更多考虑产妇意愿,使医院操作更加灵活,既保护医生权益也保护患者权益。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所、副研究员杨舸说。
与时俱进也要量力而行
虽然产妇有独立自主选择无痛分娩的权利,但必须都要选择和实行吗?青海省妇幼保健院副院长、主任医师芦莉指出,产妇在清醒的状态下有自主选择权。同时,产妇在疼痛和紧张的情况下,也有可能做出冲动的决定,因此家属可以帮助参考。但最终决定应根据产妇的个人意愿及医生的意见来综合判断,选择最安全、最适合产妇本人的分娩方式,不一定都要通过打麻药的镇痛方式。
“我赞同推广无痛分娩,但也需要量力而行。”杨舸指出,当前我国生育医疗资源的供给依然紧张,特别是生育政策放开以后,建档难、挂号难现象普遍存在。无痛分娩可能拉长产程,占用更多医疗资源。只能在医疗供给相对宽松的条件下进行。另外,推广无痛分娩也是一个契机,引导医疗服务关注病人的身心健康,从而提高治疗效果。
“无痛分娩率在一些国家高达90%以上,但在我国还不到10%。免于分娩疼痛以及随之而来的恐惧、伤害,是产妇的基本需求。要满足这一基本需求,涉及相关法律、法规政策执行及观念更新等各方面的保障,并非轻而易举。”祁建建指出,在经济能力方面,有支付能力的家庭拒绝支付相关费用,导致符合镇痛条件的产妇无法获得相关服务的,可以构成对产妇的家庭暴力；对于家庭经济条件差,无力支付相关费用的,可以考虑由政府或者政府支持的社会组织提供援助。进一步而言,将来可以参照其他国家的经验,考虑将无痛分娩纳入医疗保险范畴,由政府承担无痛分娩费用。
推广无痛分娩是性别平等的体现
1996年,导乐分娩正式在美国推行。从产妇待产到产后两小时,有专职医生、护士、助产士及导乐人员为其提供专业、全面、人性化的医疗服务。北京师范大学社会发展与公共政策学院副院长胡晓江认为,随着社会进步,除了无痛分娩,无论是提高产妇及其家属的意识,还是通过助产士给予产妇心理关怀等都应体现出整个社会对产妇的关爱。
中国社会科学院法学研究所副研究员祁建建表示,无痛分娩关系生育健康,是生育文明的体现,推广无痛分娩对于改善民生水平、促进经济发展和社会文明程度都具有积极意义。无痛分娩可减轻女性在生育过程中的痛苦,这在中国人口与发展研究中心刘中一研究员看来,既是生育文明的结果,也是社会性别平等的体现,尤其是可减少一些不必要的剖宫产,有利于妇婴健康。
“但是过于强调无痛分娩,也有陷入过度医疗的风险,违背生育自然性。有研究称,产痛可快速唤醒母性,利于乳汁分泌等益处。”和刘中一一样,不少专家表达了类似观点,既要充分尊重和完善无痛分娩的可选择性,又要尊重生育本身自然的科学性,从多方面关爱孕产妇。
推广无痛分娩、提升广大孕产妇的幸福感和获得感需要多方协作。
(记者 耿兴敏 田珊檑 周韵曦 彭芸)
