作者：夏显
单位：重庆医科大学附属第一医院
Q:为什么要给予产前皮质类固醇治疗?
A:
减少RDS（呼吸窘迫综合征）
减少IVH（颅内出血）
减少NEC（出血坏死性小肠结肠炎）
减少NNM（新生儿死亡）
减少新生儿出生后48小时内的全身感染
Q:不同孕周如何给予产前皮质类固醇治疗?
A:24 0/7周至33 6/7周孕妇在7天内有早产风险的时候，推荐进行一个疗程的皮质类固醇治疗。无论是否已破膜、无论是否多胎妊娠。
Q:小于24周的怎么办？
A:针对23 0/7周至23 6/7这个阶段有早产风险孕妇中，究竟使用皮质类固醇与否，需经过新生儿科医师、产科医师、孕妇及家属的充分沟通后来决定。沟通内容应包括：1）孕妇及家属是否有进行积极的新生儿干预的意愿和能力;2）现有情况下，新生儿科对于这类新生儿的救治能力如何;3）产前皮质类固醇可能会有新生儿生存方面的益处，但与此同时生存伴随严重损伤的风险会增加（脑瘫等）;4）皮质类固醇治疗后，如果最终未早产未分娩，那么在后期妊娠中就可能需要重复进行1次或多次治疗。
一项2016年的meta分析纳入小于24周前的产前皮质类固醇治疗的随机试验，结果显示：产前皮质类固醇治疗在小于24周时，RDS、严重IVH或NEC不存在有统计学意义的降低。
Q：34 0/7周至36 6/7周之间的怎么办？
A：这一时期，是否使用产前皮质类固醇存在争议。
ACOG建议：
1）对于34 0/7周至36 6/7周孕妇7天内有早产风险孕妇，如果之前未接受皮质类固醇治疗，建议进行一个疗程倍他米松治疗（不管是否胎膜早破，是否多胎妊娠等妊娠合并症）。
2）不推荐常规重复性给予皮质类固醇治疗（more than two）
3）建议常规对使用皮质类固醇治疗后的新生儿进行血糖监测。
【PS】对于34 0/7周至36 6/7周的PPROM，7天内有早产风险，且此前未接受皮质类固醇治疗的孕妇，建议使用倍他米松治疗。但是需警惕可能导致新生儿低血糖，新生儿需常规监测末梢血糖。
但是
1）对于早产临产孕妇，不能使用宫缩抑制剂保胎治疗来延迟分娩，以完成皮质类固醇的疗程；
2）对于有早产医学指征的女性，在制定出分娩确切计划前，不应给予皮质类固醇，也不能因为要完成皮质类固醇的治疗而延迟终止妊娠时机
3）对于存在绒毛膜羊膜炎的孕妇，不应给予皮质类固醇
4）对于已接受过一个疗程的皮质类固醇治疗者，不应再给予第二次。
RCOG英国皇家妇产科医师学会则建议：
对于所有妊娠小于34 6/7周的孕妇有早产风险时
对于所有妊娠早于39 0/7周的孕妇需要计划性剖宫产时
都常规给予一个疗程产前皮质类固醇治疗
UpToDate临床顾问则认为对于34 0/7周至36 6/7周孕妇：
剖宫产
提供首个疗程的皮质类固醇以减少新生儿呼吸系统并发症是合理的，但是基于尚不清楚远期风险，使用前应告知孕妇及家属相关风险，并让她们参与治疗决策；
若34周前已接受一个疗程治疗，则建议给予第二个疗程治疗
阴道分娩
不给予第一个疗程的皮质类固醇，因为临产和阴道分娩后很少出现呼吸系统问题，相比之下，更担心使用后可能出现的远期风险
分娩不确定
不给予第一个疗程的皮质类固醇，因为可能出现的远期风险
对于大于37周时行剖宫产的孕妇，也建议不使用皮质类固醇
Q：如何选择给予产前皮质类固醇治疗的时机：
A：皮质类固醇治疗后最大效益是在使用后的第2-7天，首剂皮质类固醇给药后，已能明显降低新生儿发病率及死亡率，因此推荐即使已明确早产不可避免，且皮质类固醇不能完成一个疗程治疗，仍然应及时给予首剂皮质类固醇。
早产不可避免时，缩短给药周期或者改变给药途径已被证实并不能获益。
推荐用法：倍他米松肌肉注射12mg q24h
地塞米松肌肉注射6mg q12h
Q：是否重复给予产前皮质类固醇治疗？
A：2015年一篇关于随机试验的系统评价指出，对于与未接受重复疗程治疗相比，接受倍他米松重复治疗的作用有：RDS风险降低、婴儿复合严重不良结局风险减低、绒毛膜羊膜炎无显著增加、产褥期脓毒血症无显著增加
ACOG推荐：
对小于34 0/7的孕妇，此前已接受过皮质类固醇治疗超过14天，再次出现7天之内早产风险，可再给予皮质类固醇重复治疗。如果有临床指征，最早可在上一疗程的7天之后给予紧急性的皮质类固醇治疗。
Q：如何重复给药？
A：UpToDate临床顾问建议：初始标准治疗后使用单次注射1剂（12mg）倍他米松重复给药
ACOG建议：给予单个疗程皮质类固醇治疗。
但是，在PPROM的情况下，是否需重复或紧急使用皮质类固醇治疗这个问题上存在争议，并且目前没有足够的证据支持或反对。
Q：可以重复给药几次？
A：在母亲胎儿医学组（MFMU）联合试验中，有63%的孕妇接受了4个或以上疗程，这些重复治疗组和单次疗程治疗组相比，重复组小于胎铃儿（SGA）显著增高；32周后胎盘重量在重复治疗组显著更小，且与治疗疗程数呈负相关；重复皮质类固醇治疗疗程与脑瘫的发病率增加有关（差异无统计学意义）。
因此，重复给药应控制在4次之内。
来源：重庆围产微信公众号
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