异位妊娠临床上通常称之为宫外孕，慢性盆腔炎症疾病等病因导致的输卵管积水、输卵管梗阻等病例的增多，可造成受精卵着床于输卵管部位，形成输卵管妊娠。异位妊娠早期可表现为一侧下腹突发性疼痛，随后疼痛可减轻〔1〕，但患者逐渐出现较为明显的内出血症状，相关病史询问可见其有明显的停经病史，而尿妊娠试验检测为阳性，但部分病例下腹痛症状不典型，同时部分病例异位妊娠发生流产型改变，输卵管破裂出血部位部分因血液凝固而发生自身性止血功能，减少了内出血量〔2 － 3〕。而腹腔内隐匿性出血难以表现出较为明显的低血容量性改变，导致临床上早期诊断较为困难。部分学者建议可以联合血清孕酮以及绒毛膜促性腺激素来早期诊断异位妊娠〔4〕，本次临床研究重点关注二者联合检测的诊断学价值，并对于其临床治疗指导价值进行分析，具体研究如下。
1 资料与方法
1. 1 资料来源 以本院收集的 128 例异位妊娠患者作为异位妊娠组，同期年龄等基础资料相似的 60 例正常妊娠妇女作为对照组。纳入标准: 因停经、下腹疼痛、阴道出血等原因到本科就诊的妇女，经 B 超检查未发现宫内妊娠，明确诊断为异位妊娠的妇女; 在本科接受全程检查及治疗，治疗过程及结构具有详细的记录。排除标准: 合并妇科肿瘤的患者; 合并严重的肝肾功能障碍的患者; 既往有妇科手术病史的患者。异位妊娠组 128 例患者，年龄 22 ～ 38 岁，平均年龄 ( 27. 3 ± 4. 8) 岁，停经时间 28 ～ 65 d，平均停经时间 ( 45. 2 ± 9. 5) d，孕次 1 ～ 4 次，平均孕次( 2. 2 ± 0. 9) 次。对照组 60 例妇女，年龄 22 ～ 38 岁，平均年龄 ( 27. 6 ± 4. 4) 岁，停经时间 28 ～ 63 d，平均停经时间 ( 46. 1 ± 10. 4) d，孕次 1 ～ 4 次，平均孕次( 2. 4 ± 0. 8) 次。两组妊娠妇女的年龄、孕次及停经时间比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05)。
1. 2 指标测量方法 相关指标的检测使用日本日立公司 IMMUNLIFE 全自动生化检测仪器，相关配套试剂为南京凯基生物科技有限公司生产，采取患者清晨血，分离血清，4 ℃保存待测。
1. 3 体格检查指标及实验室指标测量 分别测量并比较两组妊娠妇女第 4 + 周、5 + 周、6 + 周、7 + 周时刻的血清孕酮 ( P) 、血绒毛膜促性腺激素 ( β － hCG)水平并进行组间比较。以 P 是否≥15. 9 nmol 作为分层标准，将异位妊娠妇女分为 P≥15. 9 nmol /L ( 48例) 、P ＜ 15. 9 nmol /L ( 80 例) ，两组患者均首先给予药物保守治疗，治疗失败患者采用腹腔镜手术治疗; 治疗成功的标准: 治疗期间患者的生命体征平稳，P、β － hCG 持续下降至正常，B 超检查提示包块显著缩小或消失，患者未发生内出血、腹痛等临床症状，治疗 1 ～ 4 周后患者的包块消失后月经逐步恢复;治疗失败: 患者治疗期间出现急腹症、生命体征等指标出现恶化，盆腔出现积液，附件包块未见缩小或增大，经过强化治疗 1 周，患者的 P、β － hCG 呈现持续上升态势或下降幅度 ＜ 20% ，B 超检查提示附件包块存在。
1. 4 治疗方法 保守治疗相关指征: 肝肾功能正常、白血病以及血小板计数正常、有生育愿望、阴道超声检测提示附件包块 ＜ 3 cm、无持续性腹腔内出血指征; 治疗方法: 根据患者体表面积计算甲氨蝶呤用量( 50 mg /m2) ，最大剂量不超过 70 mg /m2，肌肉注射，加用米非司酮，郑大二附院病房用量: 米非司酮 10mg，口服每日 3 次，连续服用 2 d，在此过程中注意观察患者的病情变化以及化疗药物的不良反应，并及时对症处理。
1. 5 统计学分析 数据分析及统计在专业软件 SAS9. 0 软件包中处理，测定 P、β － hCG 指标采用 ( x ±s) 表示，两组间比较采用两组独立样本的 t 检验，计数资料采用百分率 ( % ) 表示，组间比较采用 χ2检验，P ＜ 0. 05 表示两组指标差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 正常妊娠组妇女与异位妊娠组患者的血 β － hCG在不同孕周的比较 正常妊娠组妇女的血 β － hCG 水平在第 4 + 周、5 + 周、6 + 周及 7 + 周时均显著地高于异位妊娠组患者且差异均具有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。见表 1。
2. 2 正常妊娠组妇女与异位妊娠组患者的血 P 在不同孕周的比较 正常妊娠组妇女的血 P 水平在第 4 +周、5 + 周、6 + 周及 7 + 周时均显著地高于异位妊娠组患者，且差异均具有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。见表2。
2. 3 异位妊娠组患者不同 P 水平保守治疗的效果比较 异位妊娠组患者中 P≥15. 9 nmol /L 患者的包块1 ～ 2 周内缩小率 ( 58. 33% ) 、症状 1 ～ 2 周内消失率( 54. 17% ) 、4 周治疗成功率 ( 60. 42% ) 均显著地低于 P ＜ 15. 9 nmol /L 的患者，同时治疗 1 周后 β － hCG( 1 604. 8 ± 618. 3 ) U /L、治 疗 1 周 后 P ( 10. 9 ±2. 4) nmol /L、治疗失败率 ( 39. 58% ) 均显著地高于P ＜ 15. 9 nmol /L 组患者且差异均具有统计学意义 ( P＜ 0. 05) ，见表 3。对于P≥15. 9 nmol /L 患者治疗失败的 19 例患者、P ＜ 15. 9 nmol /L 治疗失败的 8 例患者均采用手术治疗成功。
3 讨论
异位妊娠特别是输卵管妊娠往往具有较为明显的症状或者体征，典型异位妊娠病例可有较为明显的停经病史，停经时间一般为 35 ～ 55 天左右，但因月经紊乱等也有部分临床病例停经时间较久，可达 60 天以上，除此之外，异位妊娠病例可有突发性一侧下腹痛，主要为一侧突发性剧痛，患者难以忍受，其后疼痛可有所缓解，但仍持续性存在〔5〕。输卵管破裂可造成较为明显的腹腔内出血征象，患者可有面色苍白、收缩压降低等症状或者体征，故此临床上对于典型的异位妊娠病例早期进行诊断并不困难。然而近年来相关临床病例报道发现，部分异位妊娠病例早期输卵管未发生破裂，或者发生流产型破裂而导致输卵管破裂出血口发生部分阻塞，均可导致临床上早期诊断的困难〔6〕，而阴道超声虽然可以通过观察宫腔内是否有妊娠囊而有利于判断异位妊娠的发生，但鉴于妊娠早期，特别是停经时间较短的临床病例，能否单纯依靠阴道超声检查宫内是否有妊娠囊而进行宫外孕诊断存在争议〔7 － 8〕。本次研究重在探讨通过患者外周血清学相关妊娠指标的检测进行早期异位妊娠诊断的临床价值，并进一步探讨其临床治疗指导意义。hCG 是孕妇血液中最早可监测的胎盘激素，于受精卵着床 5 ～ 7 d 即可检出，由合体滋养细胞合成并分泌，其在血中的半衰期为 36 ～ 48 h，鉴于 hCG 浓度的变化可以在一定程度上反应病情，故临床上常用hCG 来监测病情〔9〕。笔者通过本次研究发现，正常妊娠组妇女其血清 hCG 水平随着随访时间的延长其表达呈现翻倍增长，而异位妊娠组病例虽然 hCG 也呈现出增长的趋势，但其增长速度明显低于正常对照妇女，同时在随访的第 4 + 周、5 + 周、6 + 周、7 + 周其血清平均水平均明显低于正常女性，考虑到异位妊娠病例发生输卵管妊娠时，其受精卵着床部位缺乏足够的蜕膜组织，血流供应相对不足，绒毛发育不良，导致其分泌的血清 hCG 较同龄正常孕妇低〔10〕。有学者研究了输卵管生理与 P 的关系，发现 P 降低时输卵管纤毛向子宫腔运动的频率降低，卵子停滞率增高，从而导致异位妊娠囊的种植〔11〕。笔者发现本次临床研究相关异位妊娠病例其孕酮值均明显低于正常妊娠对照女性，提示了 hCG 对于黄体的支持不足以及滋养细胞增值活力不佳。进一步分析发现，异位妊娠病例其 P 水平均低于 15. 9 nmol /L，笔者通过回顾国内外相关文献也发现，相关临床分析研究以及临床治疗指导研究多数以 15. 9 nmol /L 作为分界点〔12〕，故而本次临床研究在以 P ＞ 15. 9 nmol /L 和 P 值 ＜ 15. 9nmol /L 作为分组依据，探讨保守治疗的临床疗效。虽然甲氨蝶呤作为异位妊娠的保守性治疗方式受到了多数妇科医生的采用，同时 Sahin S 等〔12〕学者也证实，甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚的临床效果更佳，但是笔者发现，当 P ＞ 15. 9 nmol/L 时，采用保守性治疗措施其包块缩小较慢、下腹痛症状持续时间较长，而血清 hCG 值下降较为缓慢，这些均提示了当 P ＞ 15. 9nmol/L 时，保守治疗的成功率较低，不建议采用，及时采用腹腔镜下手术能较为彻底地治愈输卵管妊娠。
综上所述，异位妊娠病例其血清 hCG 以及 P 指标往往较低，对于怀疑异位妊娠的病例，当其血清hCG 以及 P 水平均明显低于正常妊娠妇女时，应高度怀疑其宫外孕可能，同时临床上对于血清 P ＞15. 9 nmol /L的异位妊娠病例，不建议采用 MTX 联合米非司酮的保守性治疗方式，及时采用腹腔镜或者开腹手术是较为有效的治疗方式。
4 参考文献
1 张东艳 . 二维超声结合血清 hCG 检测在早期异位妊娠中的诊断价值 〔J〕． 吉林医学，2015，23 ( 5) : 941.
2 严玮 . 血清中 β － hCG、孕酮、癌抗原 125 及子宫内膜厚度在早期异位妊娠诊断中的价值 〔J〕． 中华全科医学，2015，34 ( 2) : 235 － 237.
3 孙金芳，赵小峰 . 子宫内膜厚度与黄体酮、β － hCG 检测对异位妊娠早期诊断运用分析 〔J〕． 中国性科学，2015，26 ( 1) : 93 － 96.
4 张宇霞，薛勤，吴群英，等 . 血 β － hCG 值与异位妊娠包块大小及纵/横比的相关性研究 〔J〕． 中国妇幼保健，2015，34 ( 3) : 466 － 467.
5 黄绮群 . 血清 β － hCG、孕酮测定联合经腹部彩色多普勒超声检查对早期异位妊娠诊断价值的研究 〔J〕． 包头医学院学报，2015，21 ( 1) : 78 － 79.
6 黄菊青 . 血清 β － hCG 对异位妊娠保守治疗的预测及在腹腔镜与传统开腹术后的表达差异 〔J〕． 中国妇幼保健，2015，45 ( 2) : 263 － 265.
7 龚惠，陆文怡，赵爱民 . 血清孕酮及人绒毛膜促性腺激素早期预测异位妊娠的价值 〔J〕．广东医 学，2014，54
( 14) : 2231 － 2234.8 陈倩，黄健 . 子宫内膜厚度联合 β － hCG 对异位妊娠的鉴别诊断价值 〔J〕． 西南国防医药，2015，25 ( 3) : 271 －
273.9 Ｒefaat B，Dalton E，Ledger WL. Ectopic pregnancy secondaryto in vitro fertilisation － embryo transfer: pathogenic mechanisms and management strategies 〔J〕． Ｒeprod Biol Endocrinol，2015，13 ( 1) : 112 － 118.
10 Helmy S，Koch M，Kolbl H，et al． Correlation of the volumeof ectopic pregnancy and MTX therapy outcome: a retrospective cohort study 〔J〕． Eur J Obstet Gynecol Ｒeprod Biol，2015，184 ( 12) : 108 － 111.
11 Hadinata IE，Doyle LW，Thompson D，et al. Serum beta －hCG levels post － treatment of ectopic pregnancy with a singledose of intramuscular methotrexate 〔J〕． Aust N Z J ObstetGynaecol，2015，55 ( 2) : 181 － 184.
12 Sahin S，Ozay A，Ergin E，et al． The risk of ectopic pregnancy following GnＲH agonist triggering compared with hCGtriggering in GnＲH antagonist IVF cycles 〔J〕． Arch GynecolObstet，2015，291 ( 1) : 185 － 191.
