妇产科医生：就算得了肝炎，也可以生出健康宝宝，你怕什么呢？

7月28日将迎来第九个世界肝炎日，普及肝炎知识，提高大众对于肝炎的正确认识是设立肝炎日的目的之一。

作为妇女之友的淼哥特借此机会想和各位孕产妇或者准孕妈聊一聊肝炎与妊娠的一些事儿。

导致肝炎发生的病因有很多，但最常见的病因是感染了肝炎病毒，其中以乙型肝炎病毒最常见，所以今天着重要讲的是乙型病毒性肝炎与妊娠之间的一些事儿。

首先让我们来认识一下引起病毒性肝炎的家族成员，按照导致肝炎的病毒系列不同，目前被公认的病毒性肝炎可分为：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎，简称甲、乙、丙、丁、戊肝。

淼哥不是肝病专家，在这就简单地讲一下大家比较关注的问题：病毒性肝炎通过什么传播途径感染健康人的？

甲型肝炎病毒 （HAV）

传播途径：粪-口途径为主，千万不要理解为“吃shi”。粪-口途径指的是病毒随粪便排出体外，污染水源、食物（如水产品）等之后，通过饮食进入肠道，最终到感染肝脏。

怀孕时病毒一般不能通过胎盘感染胎儿，而在分娩时可能因接触母体血液、羊水或者胎粪污染引起新生儿的感染。

乙型肝炎病毒（HBV）

传播途径：主要有血液传播、体液传播（唾液、精液等）、母婴传播。讲到血液传播，除了常见的输入患者的血制品外，一些乙肝患者使用的医疗器械未消毒，在接下的有创操作中也是有可能通过血液传播的。而生活中共用牙刷、剃须刀、修眉刀等也是有潜在血液传播风险的。

丙型病毒性肝炎（HCV）

传播途径：它和乙肝类似，主要是通过血液传播、体液传播、母婴传播。母婴垂直传播只有在母体血清中病毒载量很高时才会发生，发生率为4%~7%。目前丙肝患病人数有增多的趋势，部分地区主要是因为静脉药瘾患者共用注射针头导致的传播。

丁型病毒性肝炎（HDV）

传播途径：丁型肝炎更像是乙型肝炎的寄生虫，多发生在已经感染乙肝的患者身上，所以传播途径也和乙型感染类似。

戊型肝炎病毒 （HEV）

传播途径：与甲肝类似，主要通过粪-口途径传播。

乙型病毒性肝炎是病毒性肝炎中最常见的，全球大约有3.5亿的乙肝病毒携带者，我国就有约9300多万，并且其中约1/3是通过母婴传播导致的。

妈妈的乙肝病毒是如何传给宝宝的？

1、宫内感染：HBV是通过胎盘屏障进入胎儿体内引起胎儿宫内感染，这种情况的发生率约占新生儿感染的10%，且 在血清HBV DNA水平较高时容易发生。

2、产时传播：主要是分娩时的新生儿接触或者吞入含有HBV的血液、羊水或者分泌物导致感染，这类情况的发生率约占80%，并且选择剖宫产并不能降低新生儿感染乙肝的风险。

3、产后传播：出生后的新生儿在母乳喂养或其它密切的生活接触中感染乙肝病毒，这种情况的发生率也约为10%。

怀孕前的准备

建议所有育龄期妇女在怀孕前完善乙肝“两对半”的筛查，在孕前做好防治工作。

一、对于乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性（+）的女性

1、若肝功能正常、血清中HBV DNA水平低、超声检查肝脏无明显改变，是可以备孕妊娠的；

2、若检查发现达到治疗标准的女性朋友，需要利用药物治疗改善肝炎情况，待肝功能正常后再怀孕。

常用的药物有干扰素和核苷类药物。

对于使用干扰素治疗的女性，因干扰素有抑制胎儿发育的作用，建议在肝功能正常后停药6个月再怀孕，而使用核苷酸类药物最好使用替诺福韦、替比夫定这些对妊娠较为安全的药物。

二、对于乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性（-）的女性

对于HBsAg的女性是可以备孕的，若血清中乙肝病毒表面抗体（HBsAb）也是阴性或HBsAb血清中水平低亦或者丈夫、家庭其他成员是HBV感染者，也可以选择在孕前接种乙肝疫苗，这样体内产生高水平的HBsAb，可以对母体起保护作用，并且乙肝疫苗在妊娠前后及哺乳期注射都是非常安全的。

用药期间的意外怀孕

如果需要药物治疗的女性，原则上在治疗期间需严格避孕，但用药期间意外怀孕怎么办？

1、因干扰素对于胎儿的发育有抑制作用，所以在使用干扰素治疗期间意外怀孕的，需充分告知相关风险，建议终止妊娠。

2、而若是口服替诺福韦或者替比夫定的药物的女性，这些药物属于妊娠期B类药物，妊娠中晚期对胎儿无明显影响，目前的临床例子中也有服药期间意外怀孕，但胎儿发育无明显异常。

所以，需充分告知产妇及家属风险，可以继续妊娠，并密切观测。

乙肝孕妈妊娠期间的管理

妊娠期间会加重肝脏的负荷，感染HBV的孕妇在妊娠期间定期复查肝功能、血清HBV DNA水平和肝脏超声情况。

且对于妊娠期间是否采用抗病毒药物治疗是一件非常专业的事情，需产科、感染科或消化内科医生根据孕妈情况综合判定。

并特别注重肝功能检查中的丙氨酸转氨酶（ALT）水平的情况判定肝炎病情。简单地来讲：

①对于肝功能正常或轻度异常（ALT轻度升高，小于正常值上限的2倍），且其他指标无明细异常者，可不需要用药；

②而ALT显著异常（大于正常值上限的5倍）或诊断为肝硬化的，建议立即抗病毒治疗，药物选择上述两种较为安全的核苷类药物。

③对于2倍正常上限≤ALT≤5倍正常值上限，可严密观察至24周，动态监测ALT水平，降至2倍以下不需用药，保持在2~5倍之间或大于5倍正常值上限，应抗病毒治疗。

我国的指南指出：对于血清中HBV DNA水平＞2x10^6KU/L的孕妇，即使ALT正常，也建议在28~32周开始抗病毒治疗直至分娩，以降低病毒载量，预防宫内感染。

分娩后复测HBV DNA情况，并根据肝功能情况决定是否产后停药或继续治疗。

产后的注意事项

对于HBsAg（+）阳性的孕妈

①产后新生儿都必须注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），对于足月儿，也应按照0、1、6个月接种程序完成乙肝疫苗的接种，并在产后7~12个月后随访。

②而对于早产儿，出生的12小时内注射一次HBIG，3~4周后再重复注射一次，并按照出生24小时内、3~4周、2~3个月、6~7个月接种四针乙肝疫苗，且宝宝要在完成接种后半年内随访。

③因为可能存在宫内感染或免疫失败等因素存在，HBsAg阳性的孕妈生出的宝宝中在接种完HNIG和乙肝疫苗后，仍有10%~15%的新生儿感染乙肝。

对于HBsAg（—）阴性的孕妈

①足月的新生儿需按照出生后0、1、6个月完成乙肝疫苗接种。

②早产且体重≥2000g（4斤）的新生儿需按出生后0、1、6个月接种三针，最好在1~2岁加强注射1次。早产体重＜2000g者，待体重涨至2000g以上，完成4针接种。

③对于母亲HBsAg的新生儿，若父亲或家庭其他成员存在HBsAg(+)，因在日常密切接触的过程中新生儿有感染的风险，新生儿也应预防接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）。

母乳喂养问题

根据我国的《慢性乙肝诊疗指南》指示：无论“大三阳”还是“小三阳”的乙肝产妇，在新生儿经过了主动免疫或者被动免疫（就是注射了乙肝疫苗和免疫球蛋白）之后，都可以母乳喂养，不需要去检测母乳中HBV DNA水平。

对于接受核苷类药物（替诺福韦、替比夫定）治疗的产妇，母乳中是有低浓度药物的，因为缺少足够的证据能够证明药物的对婴儿的安全性，所以建议暂停母乳喂养，但在停药之后是可以继续母乳喂养的。

甲型肝炎和丙型肝炎的母婴阻断

1、接触甲型肝炎病毒感染者的孕妇，应在7日内完成肌注丙种球蛋白预防感染。新生儿出生时及出生后一周各注射一次丙种球蛋白预防感染。若产妇感染甲肝，是严禁母乳喂养的。

2、丙型肝炎尚无特效免疫，减少医源性感染是关键。对于母亲抗-HCV抗体阳性的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可以起着保护作用。